中医伤科按摩学/胸腰椎压缩性骨折

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外伤截瘫

脊柱是全身的枢纽,胸椎的下部和腰椎的上部则是胸腰生理弧线的转折处,该处亦是力的转折点。当遇到直接或间接暴力时,则可引起胸、腰椎骨折(以胸十到腰二椎体压缩为多)、脱位,使脊髓组织受到损伤,下半截身体瘫痪。由于长期卧床,常可发生褥疮,有时继发感染引起败血症而死亡。外伤性截瘫,除了脊髓完全横断,或损伤部分的脊髓完全形成疤痕组织外,受损的脊髓节段仍可能存在一些活着的神经细胞,但由于这些细胞处于劣势,故不能自然恢复功能。按摩治疗和功能锻炼,可促使活着的神经细胞充分发挥其代偿机能。只有把动员整体和改善局部结合起来,才能使瘫痪的肢体获得不同程度的恢复。

【病因病理

胸、腰椎的压缩性骨折,主要是来自头、足方向的传达暴力(如从高处跌下时,足或臀部着地,或重物由高处下落,击于病人头部、肩部或背部时,冲击的压缩暴力传到脊柱),使脊柱骤然过度屈曲所形成,临床上占所有脊柱骨折、脱位的百分以上,其中百分以上发生于胸、腰段(以胸十二、腰一为最多)。由于脊柱的屈曲位受伤,外力集中到一个椎体前部,同时又受到上、下椎体的挤压,故该椎体被压缩,而呈楔形,并向后移位,损伤脊髓或马尾神经。若影响到皮质脊髓侧束或前束时,则出现痉挛性截瘫;影响到脊髓前角细胞或马尾神经时,则产生弛缓性截瘫

根据脊髓损伤的程度和病理改变,可分为脊髓休克脊髓受压、脊髓本身的破坏三种类型。

1.脊髓休克型 脊髓本身无解剖学上的显著变化,脊髓周围亦无压迫性水肿骨片,仅有功能上的暂时性传导中断。临床检查,在损伤平面以下出现运动、感觉、反射内脏功能不完全性障碍。一般在1到3周后可完全或大部分恢复,不留任何器质性后遗症

2.脊髓受压型 属继发性损伤,可因下列因素造成对脊髓的机械性压迫。

(1)组织水肿 脊髓损伤后,局部组织充血、水肿,因血运障碍,水肿加重,使脊髓受压更甚,一般可持续1到2周。

(2)椎管内出血 1.硬膜外血管破裂出血,由于蛛网膜下空隙大,故早期不易引起脊髓受压;2.髓质内出血,可造成邻近的神经细胞及神经纤维的破坏,脊髓灰质较白质更易出血,这种出血有很广泛,可累及上、下数个脊髓节段。

(3)骨折、脱位或异物压迫 移位的椎体、碎骨片(特别是椎弓的骨折片)、突出的椎间盘组织、断裂的弓间韧带,或其它异物均可压迫脊髓或马尾神经。

(4)脊髓蛛网膜粘连 由于脊髓挫伤蛛网膜下腔出血,损伤组织机化瘢痕组织形成,均可产生蛛网膜粘连,或成形假性囊肿,压迫脊髓或马尾神经根。

3.脊髓本身的破坏 其损伤的程度可有很大差别。轻度损伤,如脊椎突然一挫,脊髓本身无明显器质性的改变,往往表现脊髓休克,以后渐见恢复,预后较好。重度损伤,可发生硬脊膜外血肿,随着血肿的被吸收,大部分功能可疑恢复,仅留有少部分后遗症。极严重的损伤,可发生脊髓完全横断,神经细胞被损坏,神经纤维断裂,造成不可恢复的终身瘫痪。

祖国医学认为,外伤性截瘫伤其脊骨是现象,损其督脉的实质。督脉起于胞中,下出会阴,由脊柱正中,直上至头顶,下达鼻柱,到上唇系带龈交穴处为止,与任脉相会。《难经.二十八难》记载:“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑”。手、足三阳经经脉都与督脉相会,因此,督脉能督周身之阳经。当外界暴力损伤了“脊里”的督脉时,则督脉气乱血溢,阻塞不通。督脉受阻,必然累级手、足三阳经,出现四肢(或双下肢)麻木、无知觉,不能活动。督脉受阻日久,引起经络长期不通,导致与其相连属的经络、脏腑的继发性损害。如累及到足太阳膀胱经和其相连属的脏腑时,则可出现泌尿系统功能障碍;涉及到手阳明大肠经和相应的脏腑时,则可出现大便功能障碍等等。阳经久病之后,亦必然会损其阴经,而出现阴阳两虚的症候。

临床表现与诊断】

由于脊髓损伤的部位和程度不同,则临床上表现出不同的症状体征

1.症状

(1)颈髓损伤 颈椎骨折、脱位合并颈髓1到4损伤,称高位截瘫。表现为四肢瘫痪,多由于护膝肌麻痹而迅速死亡。颈椎5平面以下损伤,由于膈神经未受累,所以仍可维持呼吸,而上肢活动功能丧失;颈椎6平面损伤,肩部能活动,能屈肘,但不能伸肘、伸腕,手指不能活动。颈椎7平面损伤,则颈8胸1神经受累,该神经支配小鱼际肌肉瘫痪,能伸肘、伸腕,不能屈无名指小指和对掌。

(2)胸髓损伤 胸髓1到4损伤,最常见症状是姿势性低血压,当病人由平卧搬起时,可突然发生晕厥。胸髓5损伤,则乳头以下感觉消失,但对呼吸影响不大。如6到9之间的胸髓损伤,则因腹直肌上部未受损,脐孔被向上牵拉;胸髓十损伤,腹直肌下部功能存在,而腹内斜肌腹横肌的下部纤维麻痹;胸髓十二损伤,全部腹肌功能良好。胸髓6损伤,腹壁反射全部消失;胸髓十损伤,上、中部腹壁反射存在;胸髓十二损伤。腹壁反射全部存在,而提睾反射消失,膝,踝反射亢进,下肢呈痉挛性瘫痪。感觉丧失平面,在胸髓6损伤时达剑突,胸髓7、8损伤时达肋缘,胸髓十损伤时达脐部,胸髓十二损伤时达腹股沟

(3)腰髓损伤 腰髓1损伤时,所有下肢肌肉均麻痹,腰方肌功能减弱,提睾反射消失,膝、踝反射亢进,感觉丧失平面达腹股沟和臀上。腰髓2损伤时,所有腹肌的功能存在,而髂腰肌股薄肌缝匠肌肌力减弱,提睾反射存在。感觉丧失平面达大腿前上三分处。腰髓3损伤时,因股直肌功能减弱,故膝反射减弱或消失,除大腿前面三分感觉存在外,整个下肢感觉均消失。腰髓4损伤时,病人可以站立及缓慢行,但由于臀中肌瘫痪,故似先天性髋关节脱位的摆动姿态,膝反射消失,小腿及鞍区感觉丧失,大腿前、内侧感觉存在。腰髓5损伤时,股二头肌麻痹,膝过伸畸形,摆动步态比腰髓4损伤为轻,腓骨肌麻痹,足呈马蹄内翻畸形;足背、小腿外侧、外踝、下肢后部及鞍区感觉丧失。

(4)髓损伤 骶髓1损伤,小腿三头肌和屈趾肌麻痹,呈仰趾足畸形,踝反射及跖屈反射消失;足底、足外侧、足跟、小腿中上三分、大腿后部及鞍区感觉均丧失。骶髓2损伤时,足趾内在肌麻痹,呈爪形趾畸形;踝反射稍减弱,小腿后上部、大腿后外侧和鞍区感觉消失。骶髓3到5损伤时,主要表现为膀胱直肠性功能失常,肛门尿道球海绵体反射消失;鞍区、阴囊前部远端三分、龟头、会阴、肛门和大腿后部上三分感觉消失。

(5)马尾神经损伤 成人第1腰椎以下没有脊髓,只有马尾神经,椎管相应扩大,轻度骨折、脱位不易引起马尾神经损伤。只有严重错位或直接暴力时,才引起马尾神经损伤,伤后出现不完全性软瘫(即弛缓性瘫痪)。若马尾神经完全断裂,其损伤平面以下的感觉、运动、反射均完全消失,膀胱因失去神经支配,不能自主排尿,而出现满溢性尿失禁,经常有大量尿液潴留在膀胱中,呈现为无张力性膀胱。

脊髓损伤,不但要确定损伤部位,而且还要依据伤后症状和临床检查,进一步作出其损伤程度的判断。

脊髓在圆锥部以上完全横断后,损伤平面以下的运动、感觉及腱反射完全消失,呈弛缓性瘫痪。因瘫痪区皮下血管扩张汗腺麻痹,不能分泌汗液,故体温升高。膀胱、直肠功能障碍,发生尿潴留便秘。脊髓休克可持续数日至数周,瘫痪的肌肉由弛缓转为痉挛,腱反射由消失转为亢进,膀胱反射也随之恢复。如刺激会阴部或腹股沟部皮肤,即能引起不自主地反射性排尿,这些现象均系损伤平面以下的躯干、肢体与大脑联系中断,失去上运动神经元的控制,是脊髓反射亢进引起。

脊髓部分损伤,亦因其损伤的部位不同,临床表现亦不一致,在急性脊髓休克期,特别是影响到锥体外束时,损伤平面以下的反射也减弱或消失,但在一般情况下,反射很快恢复,甚至亢进;高位脊髓(如胸髓十到十二)部分损伤,反射恢复缓慢。膀胱、直肠及性功能可能受到一定影响,但依据损伤平面、类型、程度,亦有相当大的差异。感觉障碍在不完全损伤中,开始时完全消失,但不久即有些恢复,特别是深感觉(震动觉)往往存在。痉挛性截瘫与弛缓性截瘫的鉴别。

2.临床检查

(1)触诊检查 病变椎骨棘突后凸、压痛叩击痛(叩击时,若有传电感至下肢,则为神经通路尚未完全切断,预后一般较好),其两侧筋肉有明显压痛、紧张或变硬,脊柱可有侧弯或后凸畸形。受损平面以下深、浅感觉迟钝或消失(应该注意其部位、范围、性质、程度)。下肢肌肉松软或紧张,肌力减弱,反射亢进、减弱或消失。

(2)X线检查 X线检查是确诊本病的主要手段。正、侧位片,可提示压缩椎体的形态改变和移位情况,并可观察椎管腔的情况,借以判断脊髓损伤的程度。

本病之诊断,依据其病史、症状、体检及X线表现,即可确定。概括起来,应包括脊椎、脊髓损伤的时间、部位、性质及合并损伤等。

【治疗】

按摩治疗不完全性截瘫(趾端有痛觉存在的病例),可取得较好的疗效。治疗本病主要是通过不同的手法,作用于损伤段的脊髓神经、瘫痪肢体的神经干、肌肉和关节,达到功能恢复的目的。对于脊柱畸形的矫正,非感染性炎症的消除,瘀肿的消散、吸收有明显的效果。

手法操作(以胸腰段脊髓损伤为例)

(1)推滚点揉背部法 病人俯卧位。术者立于左侧,用双手掌或两手拇指由上而下推胸、腰段损伤部位两侧夹脊穴膀胱经路线数遍;双手掌指关节部滚两侧骶棘肌3到5分钟。继之,双拇指由上而下点揉脊柱督脉线数遍及其损伤部两侧上、下相应的夹脊穴和膀胱经俞穴,每穴半分钟左右,通过刺激脊神经后支,达到棘激损伤段脊髓神经的作用。施本手法时,病人常有强烈的麻胀感向下肢放射。

(2)按压叩击脊柱法 病人俯卧位。术者双手掌重叠置于损伤部位的脊柱上,做轻缓而有节奏的钝挫性按压动作,病人常有轻度胀麻感(如脊柱内有金属物固定或已作椎板切除术者,减去按压手法)。继之,用左手多指掌面紧贴脊柱,右手握空拳叩击左手指背(叩击时两手由上而下移动),以震动损伤段脊髓。叩击时常出现麻胀感向远端放射。

(3)滚拿点揉下肢法 病人俯卧位。术者一手掌指关节部从臀部开始滚下肢瘫痪肌群5到7分钟(单侧)。继之,双手多指捏拿臀部和下肢瘫痪肌群5到7遍,以促进其血液循环,使萎缩的肌肉增粗、恢复肌力。而后,用拇指或肘尖点揉跳跃(髂嵴高点后下方二寸处)、环跳、居缪、承扶殷门委中承筋承山昆仑太溪等穴。

(4)拨滚点揉拿动法 病人仰卧位,下肢屈曲、外旋,膝外侧垫枕。术者立其侧旁,用拇指点揉阴廉五里穴,弹拨股神经干。掌指背侧沿股神经干由上而下施滚法3分钟;多指由上而下拿股四头肌数遍。继而,伸直下肢,用拇指点揉脾关、四强穴(膝上正中四寸半处),健膝(膝上三寸处),可促进其肌力的恢复。拇指揉、拨足三里阳陵泉绝骨解溪太冲。而后,缓慢地屈伸、旋转活动瘫痪的肢体,压放气冲穴。最后,用双手拇指按揉百会穴及其两侧的足感运区(头皮穴位刺激区)2分钟,同时嘱病人用力屈、伸、抬、放瘫痪的肢体数次。多指捏提肩井穴结束。

以上四步手法,作为治疗截瘫的常规手法。临症时,要注意手法辩证。1.痉挛性截瘫,在臀部和下肢加用空拳叩击手法数分钟,按、揉手法宜轻缓,不宜用过重的按压手法和强力屈、伸动作。2.弛缓性截瘫,在瘫痪肌群的明显萎缩处,加用空拳叩击和手掌拍打动作数分钟,不宜使用肢体远端的牵拉手法。3.屈曲型脊椎压缩性骨折,急性期无明显碎骨片移位者,可每隔2到3做1次“扳胸压脊后伸法”,卧板床并在脊柱损伤的后凸部位垫枕。4.后伸型压缩骨折,常常伴有关节突和其它附件骨折、移位,不宜在脊柱损伤处使用过重的按压和后伸手法,卧床时腹部垫枕。5.大、小便失常,应在腹部加用手掌顺时针方向揉摩手法数分钟,食、中指压震、而后点揉中脘天枢气海关元等穴;在腰、骶部加用拨、压大肠俞、次缪、下缪即叩击骶部数次,并推、震、点、揉两侧下焦俞穴(长强穴旁开二寸处)2分钟。

【功能锻炼】

单纯的锻炼站立,或应用锻炼架,尚不能帮助各瘫痪肌群功能的恢复。因此,除锻炼站立和行走之外,经过治疗,肌力已恢复到二级时,可根据不同的瘫痪肌群,鼓励病人采用不同的体位、方法进行锻炼,以增进瘫痪肢体的功能活动。锻炼时,应尽量在排除或减少地心引力的情况下进行。

1.仰卧位 下肢髋、膝关节屈曲外旋时,锻炼大腿的内旋活动及伸腿动作。

2.侧卧位 把离开床面从下肢膝部及踝部(内加棉垫)用宽布带悬吊,离开床面。锻炼髋、膝关节的屈伸活动。

3.俯卧位 锻炼小腿的向后屈曲与髋关节后伸活动。

4.站立位 锻炼跨步活动,或双手支撑锻炼下蹲、站起的活动。

随着瘫痪肢体的功能恢复,而逐渐增加活动量和改变锻炼方法。在肌力处于0级时,积极地进行未瘫痪肢体的功能活动,亦十分重要,不能忽视其对瘫痪肢体的作用。

【注意事项】

1.对瘫痪病人,要加强护理,防止褥疮、泌尿系统感染和便秘,如已有发生,应及时处理。

2.综合治疗。应重视全身功能锻炼对瘫痪肢体的作用。

3.鼓励病人树立战胜疾病的信心,根据病人身体恢复的情况,做好职业训练。

参看

32 四肢关节僵直症 | 周围神经损伤 32
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