闭塞性动脉硬化症

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闭塞性动脉硬化(arteriosclerosis obliterans)是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引起慢性闭塞的一种疾病。多见于腹主动脉下端的大、中型动脉。由于动脉粥样斑块及其内部出血或斑块破裂,导致继发性血栓形成而逐渐产生管腔狭窄或闭塞,导致患肢缺血临床表现

闭塞性动脉硬化症好发于60岁以上老人,并发糖尿病者发病较早。男性多于女性。病变多发生在血管分支处,引起管腔狭窄或闭塞,导致病变远端血液供应不足。临床表现间歇性跛行,即在行走一段路程后患侧肌肉痉挛、紧张、疼痛及乏力,以致“跛行”,休息后迅速缓解,再次行走又复发生。另一症状为休息痛,尤其是夜间疼痛,患者常抱腿而坐,不能入睡,而下垂或受冷时减轻。亦可有足部冰冷、感觉异常皮肤苍白或青紫、皮下脂肪萎缩等表现,甚至可以出现小腿部及足部干性坏疽溃疡

本病多见于老年人,发病年龄多在50~70岁间,男性多于女性,女性仅占8%~10%。患者中20%伴有糖尿病,糖尿病患者发生本病者比无糖尿病患者高11倍,且发病年龄更早,更易影响较小口径和较远侧部位的动脉。约35%患者伴有高血压。  

目录

病因病理

本病是全身动脉粥样硬化的一部分,其病因与发病机理尚未完全阐明。涉及的因素很多,但目前已有充分资料说明,脂质代谢的紊乱、血流动力的改变、动脉壁的功能障碍以及凝血和纤溶系统的紊乱是其重要因素(参见"动脉粥样硬化")。某些血管区域血流的应力、张力和压力的变化是本病发病的基础。在血管分枝或分叉的对角处所产生的湍流和涡流的持续性压力可导致内膜细胞损伤和增殖,故其节段性病变常出现于颈总动脉分出颈内动脉主动脉分出髂动脉的分叉处;立位时,下半身血压较高可能是下肢受累多于上肢的原因。

闭塞性动脉硬化多见于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉,上肢动脉较少受累,偶尔可发生在锁骨下动脉近端和尺动脉。有些老年人或伴有糖尿病的患者,病变可先发生在较小的动脉,如胫前和胫后动脉。病变后期动脉常扩张、变硬,呈条索状或不规则扭曲。

动脉壁中的改变参见"动脉粥样硬化"。少数可导致动脉扩张,形成动脉瘤

患肢的缺血程度取决于动脉闭塞的部位、程度、范围、闭塞发生的速度,以及侧支循环建立的代偿程度。臂部动脉循环闭塞时,因为颈部、肩胛带和肘部的丰富侧支网可能足以防止缺血症状。臂部的症状通常由靠近主动脉弓的锁骨下动脉和头臂动脉的阻塞性病变所致。血管狭窄不到75%通常不影响肢体静息时的血流,血管狭窄≥60%在运动时才会发生肢体缺血。患肢组织缺血后皮肤萎缩变薄,皮下脂肪消失而由纤维结缔组织所替代,骨质稀疏,肌肉萎缩,并出现缺血性神经炎。后期可出现坏疽,坏疽常从患肢的末端开始,可以局限在脚趾,也可扩展到足部或小腿,但很少超过膝关节。糖尿病患者易导致坏疽和组织的感染。  

症状

本病的症状主要由于动脉狭窄或闭塞引起肢体局部血供不足所致。最早出现的症状是患肢发凉、麻木和间歇性跛行。如腹主动脉下端或髂动脉发生闭塞,行走时整个臀部和下肢均有酸胀、乏力和疼痛,且可有血管源性阳痿表现;症状发生在小腿,则可能为股动脉或腘动脉闭塞;如症状累及足或趾时,可能有低达踝部的动脉闭塞。上肢动脉硬化也可表现上肢间歇性跛行;可由于"脑窃血综合征"而出现耳鸣眩晕、构语障碍、复视、双侧视力模糊、单侧或双侧感觉缺失,甚至昏厥。随着病情的发展,缺血程度加重,出现下肢持续的静息痛,常在肢体抬高位时加重,下垂位时减轻,疼痛在夜间更为剧烈。患肢皮肤苍白、温度降低、感觉减退、皮肤变薄、汗毛脱落、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。后期可产生趾、足或小腿的干性坏疽溃疡。糖尿病患者常有湿性坏疽继发感染

患肢动脉搏动减弱或消失,血压降低或测不出;上肢病变时两臂血压相差可≥2.67kPa(20mmHg)。患肢动脉如部分阻塞,则在狭窄动脉区可听到血管的收缩期吹风样杂音,此时常指示管腔减少≥70%;少数可扪及动脉瘤,多见于腘窝或腹股沟韧带以下的股动脉部。

患肢颜色改变,特别是足和趾在抬高时苍白,下垂时潮红、发紫,提示微循环水平的动脉缺血;两侧肢体皮温不同,患侧足变凉、变冷;"充血膝征":在股浅动脉远端或腘动脉近、中段阻塞时,患侧膝比健侧温暖,两膝温差可达2~5°F。此征指示有来自股深动脉的膝周侧枝循环。

两下肢可同时受累,常伴有高血压、糖尿病或其他内脏如脑、心、肾、肠系膜等动脉粥样硬化的临床表现,浅表动脉如颞浅动脉多有扭曲现象。  

化验检查

(一)一般检查 包括血脂血糖测定,心电图运动试验检查等。

(二)行走试验 令患者在规定时间内作一定速度的原地踏步,直到出现跛行症状为止。根据肌肉酸痛疲劳及紧固感出现的部位及时间,可初步提示病变的部位及严重度。

(三)患肢抬高及下垂试验 在暖室中,把肢体抬高到水平位以上1~2分钟,以观察足底面的皮色。正常者足底仍保持粉红色;患肢侧支循环不足时,则足底呈苍白;如果运动后转为苍白,说明病变不太严重。然后令患肢下垂,观察足背静脉充盈时间及足部发红时间。正常人静脉充盈时间<20s,发红时间<10s。一般认为肢体发红时间在15s内不恢复为中度缺血,30秒内不恢复为明显缺血,60秒内不恢复者为重度缺血。

(四)毛细血管充盈时间 正常时压迫甲床或趾跖侧(指掌侧)软组织后颜色立即恢复,如果颜色恢复>2s应考虑为有缺血。患肢颜色恢复时间显著延长。

(五)超声血管检查 ①测压法:患肢踝/肱指数<1,<0.4提示患肢有明显缺血。如患肢症状典型,而足部血压接近臂部血压,则应在患肢运动后再测血压。正常人运动后约30秒内血压可略降低,随后上升至比运动前略高。但有动脉阻塞或狭窄者,患肢运动后血压降低,5分钟后才逐渐恢复到运动前水平。如果踝部收缩压在8kPa(60mmHg)以下,提示该肢体有明显缺血;如果为4kPa(30mmHg)以下,则为严重缺血,患肢将很快出现静息痛及肢端缺血性溃疡或坏疽。②彩色超声多普勒检查:可直接检出血管的狭窄程度和动脉粥样斑块的病变状况。

(六)阻抗性容积描记术 此法在鉴别正常、间歇性跛行与静息痛肢体时很有价值。尤其在下肢反应性充血期测定动脉血流量峰值〔ml/(s.100ml组织)〕,正常人24.8±1.6,间歇性跛行者10.5±1.3,静息痛者5.3±0.5。

(七)经皮组织氧张力测定(PtcO2) 此法是通过测定局部氧释放量来了解组织血液灌注情况。正常人PtCO2值为8.07~9.95kPa(60.7±7.48mmHg),在站立位时平均增加1.33kPa(10mmHg),运动时再增加0.53kPa(4mmHg),而后缓慢下降,10分钟后回复到静息时水平。间歇性跛行者静息时PtcO2值接近正常,但运动后明显下降。静息痛者运动前PtcO2仅为5.83~6.01kPa(4.38±4.52mmHg)。

(八)X线检查

1.患肢平片检查可发现动脉处有不规则的钙化斑,该处常提示为闭塞病变的部位。如动脉上看到有弥散而均匀的薄层钙化,或动脉边缘呈齿状钙化影,则提示为动脉中层钙化。踝部或足部摄片可能显示有骨质稀疏。对有溃疡或坏疽者可以确定有无骨萎缩骨髓炎关节破坏。

2.动脉造影可了解患肢动脉的阻塞部位、范围和程度,以及侧支循环建立的情况。

3.磁共振对颈动脉内膜斑块、腹腔较大动脉分支均能显像,特别能识别夹层动脉瘤和移植血管的通畅度。  

诊断和鉴别

男性,50岁以上,有下肢或上肢慢性缺血症状且动脉搏动减弱或消失;伴有高血压、高血脂、糖尿病和(或)其他内脏如脑、心、肾等动脉粥样硬化的临床表现;X线片显示动脉壁内有斑片状钙化阴影者,均应怀疑本病的可能。动脉造影可以确诊。

本病尚需与其他慢性动脉闭塞性病变相鉴别,包括血栓闭塞性脉管炎多发性大动脉炎结节性多动脉炎等。  

治疗

(一)一般治疗 限制体力活动,卧床休息时应保持患肢低于水平面20°~30°稍稍下垂的位置,并避免直接受热;戒烟(吸烟可导致血管痉挛);应作有规律的运动:患者应在指导下行走,走到引起跛行痛的距离,然而停止行走并休息到症状缓解。然后,重新行走,运动时间约为20~30分钟。通过锻炼可增加侧支循环,并使肌肉群功能增强;治疗高脂血症,控制糖尿病;保持患肢皮肤清洁、干燥和柔软,并防止其受冻和外伤;如患肢有感染或外伤应迅速处理。

(二)血管扩张药 此类药物对本病是否有效尚有争论。在某种情况下,由于降低了动脉压和减少了侧支血流或使血流转向病变近侧的健康区域,而使远侧患肢部的灌注压降低,以致加重缺血性损害。必须应用时可参照"血栓闭塞性脉管炎"节中所述。近来提出口服己酮可可碱(Pentoxifylline),400mg每日3次,可延长患肢运动时间和增加红细胞变形能力,降低血粘度。

(三)抗血小板聚集药 参照"多发性大动脉炎"节。

(四)抗凝治疗 一般用于旁路术或PTA手术后,通常用华法林治疗,其用法和剂量参照"冠状动脉粥样硬化性心脏病"节。

(五)血浆交换疗法 参见"雷诺综合征"。

(六)手术治疗 鉴于病变具节段性,且多发于大、中型动脉,故约80%患者可作手术治疗。手术适用于伴有严重静息痛、症状呈进行性加剧,有产生溃疡或坏疽可能者。腰交感神经切除术可作为一种辅助性手术治疗方法,以增加患肢皮肤血流,促进皮肤溃疡愈合。大多数采用人造血管或自体大隐静脉旁路移植术,或作动脉内膜剥脱术以疏通流向患肢的动脉血流。

(七)传统中药药膏 对于后期可产生趾、足或小腿的干性坏疽和溃疡,传统中药药膏的应用十分重要。常用普济溃疡膏,具有活血化阏,消炎止血,祛腐生新,生肌长皮,防止创面加深,促进创口愈合功效,使用前用生理盐水棉球擦净溃疡创面,祛除坏死腐烂组织,再将溃疡膏摊涂在纱布敷料上约2毫米厚,敷盖贴在创面上,胶布条固定,每1天换药1次。配合临床用药,可取得较好的效果。

(八)介入治疗 主要适用于狭窄段相对较短和血管尚未完全阻塞者。方法主要有经皮球囊扩张血管成形术、经皮血管腔内旋切或旋磨术。介入治疗方法简便、病残率低、价廉、成功率高、可反复使用。被扩张的血管有良好的远期通畅率,但由于血栓形成、内膜和中层增生所致者1年内再狭窄率仍高达20%~30%。  

预后预防

主要在于预防动脉粥样硬化(参见"动脉粥样硬化")和避免应用收缩血管的药物。患肢应防止受冷,但不要烘热或晒太阳;不要两腿交叉而坐,保持患肢皮肤清洁和干燥;及时剪去趾甲,但不要剪得太靠近皮肤;不要穿太紧的鞋、袜,更不能赤脚走路;及时治疗鸡眼和胼底,避免损伤,每周自我检查患足有无皲裂伤口等,并及时局部用药治疗。

参看

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