踝关节融合术

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踝关节融合术

踝关节融合方法很多,显露途径也有不同,常用的有前侧显露与外侧显露。外侧显露比较充分,病灶清除彻底,且较安全;前侧显露较差,病灶清除不易彻底,仅用于融合  

目录

适应症

1.由于关节外伤炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称,引起严重的关节功能障碍,或顽固的关节疼痛,影响工作和生活,经非手术治疗无效,又不适合用其他手术来保留关节动度者,宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕,不宜行关节成形术等手术者。

2.成人全关节结核,关节面破坏,估计不能保留关节功能,可在病灶清除的同时施行关节融合术;并有畸形者,可同时矫正畸形。

3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪,引起关节严重不稳,影响整个肢体功能,而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能,固定局部关节可以改善肢体功能者,宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪,上肢不能上举,若将肩关节固定于功能位,可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。

4.先天或后天性脊柱畸形(如半椎体脊柱侧凸腰椎滑脱等),为预防畸形发展,早期可施行椎板融合术,或在畸形矫正后施行。  

禁忌症

除一般择期手术的禁忌症以外,有下列情况者也应禁忌融合:

1.邻近关节已有骨性强直者,不宜作关节融合术。如髋关节融合后,其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿,以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬,髋关节融合将会给病人造成极大困难。

2.两侧肢体的相同关节中,一侧已有强直者,对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合,起、卧、行、坐均会有很大困难。

3.儿童关节软骨丰富,关节融合不易发生骨性融合,还容易损伤骨骺,影响生长发育;同时,儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下,融合了的关节可以再发生变形。因此,年龄在12岁以下的儿童,不宜施行关节融合术。  

术前准备

1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、骨移植、矫正畸形等一系列手术,故是一个比较复杂的手术。所以,应根据这些手术要求决定手术方案,全面考虑,尽量争取一次手术、一个切口解决问题,务求以最小的代价取得最好的效果。

2.关节融合后活动丧失,会引起病人的思想顾虑,术前应予释疑:融合一个影响肢体功能的关节,会改善整个肢体的功能。

3.肩、髋等大关节的关节融合术中出血较多,有发生休克的可能,术前应配好一定量的血液备用。肘、膝以下关节施行手术时,应用充气止血带,保持术野清晰,以利手术进行。

4.炎性关节病变(如结核性、化脓性)应于术前应用抗生素或抗结核药物,以控制感染或防止业已静止的病灶复发。

5.如关节有软组织挛缩,在术中畸形将不易被矫正,关节复位也会有困难,即使勉强复位也难以保持稳定;如术中强力矫正,会引起神经血管等的损伤,也会引起术后肌肉的痉挛,甚至造成再脱位并发症。因此,术前应先行牵引,尽量克服挛缩;并设计在术中解除挛缩的步骤。  

麻醉

上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻,需要时选用全麻。  

手术步骤、术中注意事项

1.体位 向健侧斜卧位,与手术台成45°角,用沙袋垫好。

2.切口、显露 沿腓骨下段后下缘弧形切开,下端自骰骨前缘开始,上端至外踝上8cm处,拉开腓骨肌腱,骨膜下剥离腓骨(其下端的距腓、跟腓韧带须保留),在踝上6~7cm处切断腓骨下翻,即可显露踝关节见图2。

3.切除软骨面 在骨间膜处纵行切开胫骨骨膜,骨膜下剥离胫骨下端的外侧面,备承受植骨。如有病灶,应作病灶清除,在前方应将伸肌腱、足背动、静脉、神经拉开保护后清除病灶,切除关节囊,然后将足内翻,使踝关节脱位,继续清除关节腔内病灶。伤口内冲洗后,凿除胫距关节的软骨面。

4.腓骨嵌入移植 将腓骨的胫侧面凿或粗糙面,切除距、腓骨对应的软骨面,在胫骨的外侧凿一与排骨下段相应的浅骨槽,并自其下段刮除部分小块松质骨,备作填充融合面的残余间隙。然后,由专人保持踝关节于功能位(屈曲90°、中立位,注意防止内、外翻或内收、外展)。将腓骨复位,嵌入胫骨骨槽内,在将踝关节上下加压、使胫距关节面紧密接触后,用2~3枚螺钉内固定腓骨干于胫骨及距骨上。在关节间隙及植骨缝隙中用松质骨填充。松开止血带,彻底止血后逐层缝合。  

术后处理

术后用石膏托将踝关节固定于功能位。注意观察趾端血运。10~14日后拆线,改用小腿筒形石膏外固定,直至骨性愈合(一般需3个月)。

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