血管清创术

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有下列情况者,应及时进行清创术,探查血管,控制出血,处理合并伤,为早期恢复血管通路作好准备:①伤口持续出血或反复出血者。②皮下搏动性血肿,或肢体周径不断增加,有深部血肿可能者。③伤肢有温度下降,脉搏消失,皮色苍白、麻木,运动功能减弱等急性缺血征象者。④深部刺伤或贯穿伤疑有重要脏器或组织损伤者。

但对以下各种情况必须仔细分析,分出轻重缓急,首先集中精力抢救生命,避免为抢救肢体而危及生命:①同时并有威胁伤员生命的严重复合损伤(如严重的颅脑伤、胸部伤、腹部伤或多发性骨折)者。②损伤之后为时很久,已有明显感染者。

除伤部持续出血不能制止或伤肢即将坏疽而须紧急探查者外,一般应在休克基本被控制和脉搏、血压稳定后才能施行手术。  

目录

术前准备

1.暂时止血

一般用加压包扎、填塞等方法暂时止血,尽量少用止血带。并有骨折的肢体,需暂时固定。  

2.防治休克

迅速输血血浆或其他扩容剂(如右旋糖酐)以控制休克。紧急时先输葡萄糖液或生理盐水。  

3.改善血运

如血压较为稳定,可作交感神经节封闭,改善伤肢血运。对闭合性损伤,交感神经节封闭可以鉴别血管损伤与血管痉挛。交感神经节封闭后,如伤肢血运的严重不足未能立即改善,即需手术探查。  

4.抗凝剂

术前一般不用抗凝剂。若手术必须延迟到几小时之后,在伤员无急性出血情况下,可考虑静脉皮下注射肝素,以减少血管远端血栓形成的机会。肝素作用短暂,对以后的手术影响不大。如有影响,可用硫酸鱼精蛋白中和。如有软组织广泛损伤,最好不用抗凝剂,以免大面积渗出。  

5.伤肢准备

整个伤侧肢体的皮肤均需消毒,以备必要时显露远端血管,进行逆行性血栓摘除。  

麻醉

根据不同部位应用臂丛麻醉、腰麻或全麻。  

手术步骤

血管修复术的成败在很大程度上决定于清创是否彻底,应认真做好这一手术。

1.控制出血 在清创术中,应首先控制出血,并做好随时制止大量出血的准备。

伤口先压迫包扎暂时止血,在未做好控制出血的措施之前不可去掉压迫物。

为了减少术中出血,不得已时可使用止血带。在不能使用止血带的部位,应先在伤口上方作一小切口,显露受伤动脉的近段,分离后绕一纱布带(有条件时最好用细软胶皮管),以备必要时阻断血流,制止出血。

控制血流的方法很多,用无损伤血管夹最为方便。如无合适的血管夹,则可选用以下几种方法:

⑴将纱布带套过血管或绕一圈后提起,再用手指捏紧或用普通止血钳夹住纱布带。

⑵用一段胶皮管垫在动脉上,将纱布带打结。

⑶将纱布带的两头并拢后,套上一段短的粗胶皮管,拉紧纱布带后,用止血钳夹住。

2.清洗伤口 按清创术清洗伤口和周围皮肤。通常先初步清理伤口,摘除异物,止血和冲洗,待主要的血管修复后再进一步清创。

3.探查血管 沿血管走向将切口上下延长,使血管充分显露。在血管的两端未完全显露和控制之前,如有出血,可在伤口外面用手压迫止血,或在伤口内用手指压迫止血。然后,在伤区健康组织内分别分离动脉和静脉的近段与远段,以备安置无损伤血管夹控制出血。在伤口内控制出血后,应即放松止血带或其他的近端血流控制4。

若阻断动脉的时间较长,则应向动脉远段注入少量肝素液(100ml生理盐水内含10mg肝素),以防血栓形成。

最后,进一步查清血管损伤的类型、程度和范围以及邻近组织损伤的情况,以决定修复的方法。

4.整个血管 血管的修复缝合必须在健康的管壁上进行。因此,管壁的损伤组织要充分整个,去除污染和损伤部分;还应仔细检查血管内膜,如内膜不完整,也应切除。如为火器伤,宜在肉眼可见的损伤部分以外再切除约5mm,以防血栓形成。但也要防止不必要的过多切除,以免影响血管的端端吻合。断端整修或损伤端切除后的血管两端应略呈斜形,以便吻合。

血管部分割裂伤时,如裂口边缘尚整齐,可用小剪刀剪修裂口以备修复。但如裂口不整齐,污染较重者,应予以切除后进行端端吻合或血管移植。曾经用普通止血钳夹过的血管段也应切除。

血管完全断裂伤时,血管的断端均需修整。

血管挫伤时,内膜常变粗或破裂,还可有夹层血肿或血栓形成,必须彻底清除,然后进行吻合。  

术中注意事项

1.麻醉要满意,使肌肉充分松弛,手术才能顺利进行。

2.伤口内出血点须看清楚后才用止血钳钳夹,不能乱夹,以免损伤邻近神经及其他组织。

3.阻断血流的血管夹不应太紧,尤其在发生出血时,不可盲目地收紧血管夹,以免损伤血管内膜而形成血栓。

4.对明显损伤的动脉,应作彻底切除,甚至疑有损伤的部分也应切除,以免后期形成血栓和吻合口裂开等危险。不可为了凑合血管单纯修复术,或顾虑切除太多端端吻合困难而留下已有损伤的管壁组织,以免导致血管修复术的失败。端端吻合有困难时,可用自体静脉或人造血管移植。  

术后处理

1.全身处理

防治休克。血容量不足应及时补充,注意尿量及其性质,如有血红蛋白尿少尿无尿肾功能障碍和水、电解质平衡失调等情况,都应及时纠正。  

2.保护肢体

注意保护伤肢,避免受压、温度变化、潮湿、擦伤、感染及有刺激性的外敷药等。伤肢宜保持水平位,或稍低于心脏平面约13cm的稍下垂位,并用一支架撑起被子,以免伤肢受压,有助于动脉血供给。如有明显水肿,则可每天略为抬高一定时间。局部绝对不可使用热敷加热或冷敷降温,因加热、降温反可增加组织的损伤并加重代谢的紊乱。肢体保持于室温最为安全。  

3.观察血运

正常供血时,伤肢皮肤温暖而红润,毛细血管充盈良好,肿胀不重。静脉血栓时,肢体肿胀加剧、发凉、发紫;动脉血栓时,肢体苍白、干枯。如发现上述情况,应及时作出诊断,及早进行手术探查。但术后常有动脉阵发性痉挛现象,应与动脉血栓鉴别,查明原因后进行处理。疼痛、寒冷等因素均可引起血管痉挛,应及时解除。还可用血管解痉药物以及交感神经节或动脉周围神经的阻滞疗法。如缺血现象仍不好转,即应探查。  

4.处理肿胀

手术后可有不同程度的肿胀,应排除静脉血栓的可能。肿胀明显者,可间断抬高伤肢。如肢体肿胀很严重,则需作减低张力的切口,纵行切开皮肤和深筋膜,以改善血运;也可用粗注射针头穿刺引流,但不如切开彻底。减张后要防止伤口感染。  

5.预防感染

感染最常造成继发性出血和血栓形成。因此,除了彻底清创外,术后应给足量的抗生素,通常继续用药1周左右。

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