腹膜后感染与脓肿

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疾病名称腹膜后感染与脓肿

英文名称:Retroperitoneal Infection and Abscessr

药物疗法抗生素支持疗法;经腰部腹膜引流术;经骶前引流术;经胸膜联合切开引流术;经腹腔引流术  

目录

基本概述

腹膜后感染与脓肿(Retroperitoneal Infection and Abscessr),较为少见,常见的病原体是大肠杆菌金黄色葡萄球菌、普通变形杆菌、产气杆菌链球菌。偶有厌氧菌结核杆菌布氏杆菌放线菌阿米巴等引起。腹膜外间隙细菌感染的反应性小,查体不易发现,诊断较为困难。  

诊断方法

本病常易误诊,不少患者尸解后才能确诊。应根据腹痛、腰背部疼痛伴发冷发热脊柱侧弯等局部体征进行诊断。实验室检查可发现白细胞总数升高,分类中性粒细胞增多,尿化验大多正常,有肾周围脓肿时,可有脓尿蛋白尿,血培养有时可见致病菌。B型超声、CT以及腹部X线检查等对诊断有帮助。  

治疗措施

一、非手术疗法

1.抗生素的合理应用明显地改善了腹膜后腔感染脓肿的预后。因此应注意大量有效抗生素的合理应用。

2.对症处理。

3.支持疗法:可根据患者有无贫血及全身状况,补充足够量的营养物质,以及输血、补充白蛋白

4.纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调

5.穿刺抽脓或B型超声引导下穿刺置管引流。

二、手术疗法

对于病情较重、脓肿较大,经非手术疗效不佳者,应及时手术切开引流

腹膜后引流术主要途径为:①经腰部腹膜后引流术;②经骶前引流术;③经胸膜联合切开引流术;④经腹腔引流术。

前三种引流方法比较常用,后者则效果稍差,也易于发生并发症。  

病因原理

腹膜感染和脓肿的主要病因见表。

腹膜后感染和脓肿的病因

肾前间隙

1.十二指肠、胰肠、后腹膜阑尾、及邻近结肠疾病以及感染和炎症、穿透性消化性溃疡肿瘤穿孔

2.远处来的转移性感染

3.意外事故或手术引起损伤

肾周间隙

1.肾脏疾病 如肾盂肾炎结核

2.损伤、手术

3.血源性转移性感染

肾后间隙

1.从腰大肌、后筋膜间隙或骨盆后腹膜区,感染直接蔓延

2.血源性细菌播散

3.从附近或远处感染源淋巴蔓延

4.外伤血肿继发感染

后筋膜间隙

1.椎体或十二肋感染,腰大肌化脓后感染蔓延

2.经血、或淋巴远处感染的蔓延

3.术后感染

4.腰穿的并发症

腹膜后间隙可按解剖部位简易地分为五个区域:①肾周间隙;②上腹膜后间隙;③盆腔间隙;④下腹膜后联和盆腔间隙;⑤局限性肌肉-骨骼间隙,以利分析影响后果的因素。  

病理改变

感染或脓肿一般局限在某原发部位,但可能向对侧或由一个间隙向另一间隙播散。少数情况亦可沿筋膜平面或穿透膜向远处扩散,如深部骨盆腹膜下;肠系膜根部;股、髋、前腹壁、背及胁皮下组织;膈下、纵膈胸腔;甚至形成弥漫性后腹膜感染,引起蜂窝组织炎并致坏死。  

临床表现

主要症状有发热、寒战盗汗腹部两侧或腰背部疼痛为本病突出表现。其他有恶心呕吐厌食体重减轻全身衰竭等。有些患者除全身衰竭外很少有其他症状。体征常见发热(38~39℃)、心动过速及腹部多数(28%)有局限性轻压痛,部分(38%)可触到有触痛的包块(有时需经直肠或骨盆检查才能触到)。一般无腹肌强直。有时出现肋骨椎体区触痛、胁部肿胀阴囊肿胀及脊柱侧凸肾周脓肿时脊肋角膨隆,有触痛,腰大肌痉挛;如累及髂腰肌时,有脊椎侧弯与同侧病变髋关节屈曲内旋和伸直痛感。白细胞增高,重者可有中毒颗粒及贫血。少见的表现有窦道、皮下气肿、脓肿破溃进入腹腔、小肠、结肠、阴道、胸膜、纵隔支气管心包血管,并出现相应表现。  

辅助检查

1.B型超声检查

可探及腹膜后某区域的液性暗区回声,并可确定其大小、部位,操作简便,亦可反复检查,诊断价值高,为首选检查方法。

2.X线

X线腹部平片及侧位片比较观察两侧腹膜脂肪线、两侧腰大肌阴影及脊椎等情况。可发现软组织肿块、肾轮廓清清、腰大肌外形改变等。

3.CT及磁共振(MRI)

有较高的诊断率。CT能提供脓肿的准确位置半显示周围脏器的关系。

4.穿刺抽脓

可在CT或B型超声引导下细针穿刺抽脓,对吸出物做病理学、细菌学和生化检查,并可将造影剂注入,测量脓肿大小,同时做置管引流,后者更能提高诊断及治疗效果。  

诊治分析

腹膜后脓肿是腹膜后器官因损伤、炎症等继发感染所引起的严重并发症,如不能得到及时诊断和有效治疗,往往可诱发MODS 而致病人死亡的主要原因。

1 临床资料

1993~2000 年,收治经B 超或CT 检查证实的腹膜后脓肿23 例。其中男17 例,女6 例。年龄19~76 岁,平均48 岁。

原发疾病包括:急性坏死性胰腺炎18 例,十二指肠破裂2 例,降结肠损伤并左肾裂伤尿外渗1 例,脾破裂胰体尾损伤1 例,左肾周脓肿1 例。

脓肿直径≥5cm 者11 例, < 5cm 者8 例,记录不详者4例。本组23 例中,腹膜后多发性脓肿9 例,脓肿部位以小网膜腔和左肾周间隙为最常见好发部位。本组病例中,伴发隔下脓肿2 例,肠间脓肿1 例。

治疗方法:经腹部腹膜后脓肿引流20 例,B 超引导下经后腰部穿刺置管引流3 例。上述两种方法处理后各有1例因引流不畅而改经后腰部切开探查引流。

2 结果

本组23 例中,20 例病人经腹部腹膜后脓肿多管引流,其中8 例经再次手术,7 例治愈,因ARDS 并腹腔内血管破裂出血死亡1 例。3 次手术3 例,1 例死于ARDS 并应激性胃粘膜损害大出血。4 次手术2 例,因ARDS 死亡1 例。有1 例多发性脓肿病人经5 次手术清创后因引流不畅加行后腰部切开探查多管引流而愈。此外,另3 例在B 超引导下经后腰部穿刺置管引流,其中1 例改行后腰部途径切开清创腹膜后引流而愈,1 例死亡,死于应激性胃粘膜损害大出血并空肠结肠瘘

23 例病人住院42~289 天,平均住院时间72 天。14例发生各种不同类型的并发症。其中应激性胃出血1 例,应激性胃出血+ 小肠瘘2 例,ARDS 2 例(死亡1 例) ,ARDS+ 应激性胃出血2 例(死亡1 例) ,ARDS + 腹腔内出血1 例(死亡) ,应激性胃出血+ 空肠结肠瘘+ 霉菌感染1 例(死亡) ,小肠瘘1 例,急性肾衰2 例,霉菌感染2 例。

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