脉搏短绌

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脉搏心脏搏动波经血管传递引起的周围动脉搏动。脉搏短绌是由于心跳收缩无力,搏出的血量过少,以致不能引起周围动脉搏动所致。这种情况可见于心脏早搏,但最多见于心房纤颤。正常心跳过程中,突发一个过早的早搏,但由于心脏在收缩时,心室的充盈处在不足状态,故搏出的血量必然较少,不足以引起周围血管搏动,故这次提早的心脏搏动只能听到心音而不能触及脉搏。心房纤颤时心室搏动极不规则,发生得过早的心脏搏动也和过早发生的早搏一样,由于心搏出量少而引起脉搏脱漏,而且心房纤颤的心跳越快,脉搏短绌越明显。

心房纤颤简称房颤,是老年人一种常见的心律失常。绝大部分发生于心脏有显著病变的人,最常见者为风湿性心脏病特别是二尖瓣狭窄,其次是冠心病,其他比较多见的病因是高血压性心脏病甲状腺机能亢进慢性缩窄性心包炎洋地黄中毒等,少数健康人也可发生房颤。临床上心房纤颤根据其持续时间长短,分为阵发性房颤和持续性房颤。阵发性房颤反复发作,可转化成永久性房颤。

目录

脉搏短绌的原因

(一)发病原因

房颤不论性别、年龄、有无器质性疾病均可发生。但老年人居多,房颤既可以是心脏疾病,又可以是全身疾病的临床表现。引起房颤的病因很多,主要为心脏本身的疾患。发达国家以冠心病心肌疾病为主,发展中国家则以风湿性心脏瓣膜病为最多,老年人可由于隐匿的甲状腺功能亢进症房间隔缺损所致。少数房颤找不到明确病因,被称为孤立性房颤或特发性房颤

1.风湿性心脏瓣膜病 风湿性心脏瓣膜病仍是房颤的最常见原因,尤其多见于二尖瓣狭窄合并关闭不全。其中,二尖瓣狭窄患者当中,心房纤颤为41%,主动脉瓣病变发生房颤的机会较小。患者发生房颤的平均年龄大约为37岁,以女性居多。

风湿性心脏瓣膜病发生房颤的机理与左房扩大、心房压力升高及心房肌病变有关。心房扩大、压力升高及心房肌纤维化病变导致心房肌各部分的不应期很不均匀,从而诱发房颤的发生。

2.冠心病 随着冠心病发病率的增加,在很多国家和地区,冠心病已成为房颤的首要原因,老年人所占比例较高。但房颤并不是冠心病的常见临床表现,在冠状动脉造影中显示有明显冠状动脉狭窄者中,发生房颤者占0.6%~0.8%,急性心肌梗死者,房颤的发生率占10%~15%。

3.心肌病 各种类型的心肌病均可以发生房颤,发生率在10%~50%之间,成人多见,儿童也可发生。以原发性充血性心肌病为主,约占20%。

4.高血压性心脏病 高血压在房颤原因中的比率为9.3%~22.6%。房颤的发生与高血压病所致肥厚心肌的心电生理异常、肥厚心肌缺血及肥厚心肌纤维化有关。由于心肌肥厚纤维化心室顺应性减退、心房压升高及左房增大,加上心肌缺血,从而诱发房性电生理紊乱,而导致房颤。

5.缩窄性心包炎 一般病人的发病率为22%~36%,高龄患者房颤发生率可达70%,心包积液也可伴发房颤。

6.肺心病 肺心病发生房颤有报道为4%~5%。常呈阵发性,其原因与肺内反复感染、长期缺氧酸中毒电解质紊乱有关。

7.先天性心脏病 在先天性心脏病中,房颤主要见于房间隔缺损。

8.病态窦房结综合征 1967年Lown提出了病态窦房结综合征的概念,其中包括持续性窦性心动过缓窦性停搏和窦房阻滞及心动过缓-心动过速,这里的心动过速包括房颤。当窦性心动过缓时,心房的异位兴奋性便增强,而易于发生房颤。

9.预激综合征预激综合征的主要并发症是阵发性房室折返性心动过速,其次为房颤。房颤的发生率约占12%~18%。一般认为心室预激的房颤发生率与年龄有关,儿童患者很少发生,而高龄患者则房颤发生率较高。心室预激发生房颤的机制目前不甚明了,可能与预激引起的室上速发作,导致心房肌电生理不稳定,或室性期前收缩,经房室旁路逆传心房,恰遇心房易损期而导致的房颤有关。另外,旁路前传不应期短也易诱发房颤。

10.甲状腺功能亢进 房颤是甲亢的主要症状之一,甲亢患者中房颤的发生率在15%~20%。老年人甲亢者可能存在心肌的器质性损害,易发生慢性房颤

脉搏短绌的诊断

1.临床表现

(1)症状

①有症状:房颤发作时,除基础心脏病引起的血流动力学改变外,由于房颤使心房的收缩功能丧失,心室收缩变得不规律,室率增快,病人最常见的症状是心悸。如合并冠心病,病人可出现心绞痛眩晕晕厥,严重可出现心力衰竭休克。如合并风心病二尖瓣狭窄者,常诱发急性肺水肿,伴有肺动脉高压者可发生咯血

②无症状:某些慢速型及中速型房颤,病人可以无任何症状,尤其在老年人多见,常在体检或做心电图时发现。

③不典型症状:见于慢速型或中速型房颤,病人无心悸感,可有乏力疲劳、心前区不适或微痛感,需进一步做相关检查方可诊断。

(2)体征

①原有心脏病的体征,房颤者体征因原发心脏病的不同而不同。

②房颤的三大体征:心尖部第一心音强弱不等,心律绝对不齐,脉搏短绌

栓塞征:房颤患者可发生脑、肺及四肢血管栓塞征。栓塞的发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。房颤患者脑梗死发生率比正常人群高5倍。房颤时心房有效收缩功能丧失,血液在心房流速减慢,甚至淤滞,有利于血栓的形成。血栓脱落则可致各种栓塞并发症,其中二尖瓣狭窄者更易引起血栓形成。据统计,二尖瓣狭窄并发房颤者,40%患者发生左房附壁血栓;而在二尖瓣狭窄伴窦性心律者,仅2%有附壁血栓形成。

2.分类

(1)根据房颤发作持续时间分类:

急性房颤是发生在24~48h以内的房颤。

慢性房颤包括:

A.阵发性房颤:指发作持续时间在1个月以内,多持续数分钟至数天,可以自发终止。

B.持续性房颤:发作时间持续1个月以上,需要干预才能恢复窦性心律。多有器质性心脏病,部分阵发性房颤可以发展成为持续性房颤。

C.持久性房颤:是指不能转复或转复后不能维持窦性心律的房颤。

(2)根据心室率分类。可分为慢速型房颤:心室率<60次/min;中速型房颤:心室率在60~100次/min;快速型房颤:心室率在 100~180次/min之间;极快速型房颤:心室率≥180次/min。老年人或病程久者多为慢速型及中速型房颤。快速型和极快速型房颤,对血流动力学产生严重影响,易致心力衰竭,心肌缺血心室颤动。应尽快控制心室律,应用药物或电复律。

(3)根据发作特点分类:

迷走神经介导型房颤:以迷走神经张力增高为诱因,多见于无器质性心脏病的患者;发作以夜间为主,也见于休息、饮酒或餐后;发作前心电图呈窦性心动过缓,刺激迷走神经或应用兴奋药可诱发。

交感神经介导型房颤:以交感神经兴奋为诱因,多见于器质性心脏病患者,发作多在白天,特别是剧烈运动或情绪激动时,发作前心电图可见窦性节律加速,可达90次/min以上。运动或应用交感神经兴奋药(如异丙肾上腺素)常可诱发。

1.病史

(1)有症状:心悸可为阵发性,也可为持续性。

(2)无症状。

(3)症状不典型,或仅有胸闷、疲劳感。

2.体征 心律绝对不齐,心音强弱不等和脉搏短绌。

3.心电图

(1)P波消失代之以振幅、形态、节律不一的f波;频率350~600次/min,f波可以相当明显,类似不纯房扑;也可以纤细而难以辨认。

(2)R-R间距绝对不规则。

在老年人,一般有病理和生理传导性异常,有时可与其他类型的心律失常并存,如期前收缩、阵发性室上性或室性心动过速,以及各种房室传导阻滞等,而使心电图表现不典型。

脉搏短绌的鉴别诊断

1.房颤合并室早与室内差异性传导。临床较常见,应注意鉴别,指导治疗(表1)。

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2.房颤伴快速宽大畸形QRS波 常见于房颤合并束支传导阻滞室性心动过速预激综合征等。其临床意义差异很大,鉴别如表2:

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3.房颤并缓慢心室率 老年人常合并房室传导系统功能减退,因此易出现缓慢的心室率。

70%左右的房颤发生于器质性心脏病,其诊断标准主要依靠心电图,特别是24h动态心电图,对于主诉有心绞痛发作的患者,应注意心绞痛发作时有无房颤发生,若无此心律失常发生,则高度提示其基础疾病冠心病,对新发生的房颤,应描记24h动态心电图,同时检查血清T3、T4、及血离子,并做超声心动图检查左房内径、左室功能及有无心腔内血栓。有益于诊断其病因及指导治疗。

1.临床表现

(1)症状

①有症状:房颤发作时,除基础心脏病引起的血流动力学改变外,由于房颤使心房的收缩功能丧失,心室收缩变得不规律,室率增快,病人最常见的症状是心悸。如合并冠心病,病人可出现心绞痛、眩晕晕厥,严重可出现心力衰竭休克。如合并风心病二尖瓣狭窄者,常诱发急性肺水肿,伴有肺动脉高压者可发生咯血

②无症状:某些慢速型及中速型房颤,病人可以无任何症状,尤其在老年人多见,常在体检或做心电图时发现。

③不典型症状:见于慢速型或中速型房颤,病人无心悸感,可有乏力疲劳、心前区不适或微痛感,需进一步做相关检查方可诊断。

(2)体征

①原有心脏病的体征,房颤者体征因原发心脏病的不同而不同。

②房颤的三大体征:心尖部第一心音强弱不等,心律绝对不齐,脉搏短绌

栓塞征:房颤患者可发生脑、肺及四肢血管栓塞征。栓塞的发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。房颤患者脑梗死发生率比正常人群高5倍。房颤时心房有效收缩功能丧失,血液在心房流速减慢,甚至淤滞,有利于血栓的形成。血栓脱落则可致各种栓塞并发症,其中二尖瓣狭窄者更易引起血栓形成。据统计,二尖瓣狭窄并发房颤者,40%患者发生左房附壁血栓;而在二尖瓣狭窄伴窦性心律者,仅2%有附壁血栓形成。

2.分类

(1)根据房颤发作持续时间分类:

急性房颤是发生在24~48h以内的房颤。

慢性房颤包括:

A.阵发性房颤:指发作持续时间在1个月以内,多持续数分钟至数天,可以自发终止。

B.持续性房颤:发作时间持续1个月以上,需要干预才能恢复窦性心律。多有器质性心脏病,部分阵发性房颤可以发展成为持续性房颤。

C.持久性房颤:是指不能转复或转复后不能维持窦性心律的房颤。

(2)根据心室率分类。可分为慢速型房颤:心室率<60次/min;中速型房颤:心室率在60~100次/min;快速型房颤:心室率在 100~180次/min之间;极快速型房颤:心室率≥180次/min。老年人或病程久者多为慢速型及中速型房颤。快速型和极快速型房颤,对血流动力学产生严重影响,易致心力衰竭,心肌缺血心室颤动。应尽快控制心室律,应用药物或电复律。

(3)根据发作特点分类:

迷走神经介导型房颤:以迷走神经张力增高为诱因,多见于无器质性心脏病的患者;发作以夜间为主,也见于休息、饮酒或餐后;发作前心电图呈窦性心动过缓,刺激迷走神经或应用兴奋药可诱发。

交感神经介导型房颤:以交感神经兴奋为诱因,多见于器质性心脏病患者,发作多在白天,特别是剧烈运动或情绪激动时,发作前心电图可见窦性节律加速,可达90次/min以上。运动或应用交感神经兴奋药(如异丙肾上腺素)常可诱发。

1.病史

(1)有症状:心悸可为阵发性,也可为持续性。

(2)无症状。

(3)症状不典型,或仅有胸闷、疲劳感。

2.体征 心律绝对不齐,心音强弱不等和脉搏短绌。

3.心电图

(1)P波消失代之以振幅、形态、节律不一的f波;频率350~600次/min,f波可以相当明显,类似不纯房扑;也可以纤细而难以辨认。

(2)R-R间距绝对不规则。

在老年人,一般有病理和生理传导性异常,有时可与其他类型的心律失常并存,如期前收缩、阵发性室上性或室性心动过速,以及各种房室传导阻滞等,而使心电图表现不典型。

脉搏短绌的治疗和预防方法

老年人房颤与房扑绝大多数发生于冠心病高血压性心脏病肺心病低血钾、急性肺部感染洋地黄中毒等,因此,应首先查清病因,积极进行病因治疗。一般在房颤或房扑发作前,先出现频繁房早,应予以积极治疗,以防发展为房颤或房扑。对于反复频繁发作者,可摸索适当抗心律失常药物以最小剂量予以长期维持,防止复发。

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