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(一)急性化脓性心包炎

急性化脓性心包炎是一种由化脓细菌引起的心包急性化脓性炎症。由于抗菌素广泛应用,发病率明显降低。

1.病因及致病菌:可由外伤所致心包直接污染发病。平时所见多为继发于皮肤、软组织、骨髓急性感染所致败血症脓毒血症。亦有部分继发于膈下化脓性感染。致病菌以葡萄球菌链球菌肺炎双球菌等常见。

2.病理:病变早期为心包充血水肿、大量白血球浸润、纤维素沉积,可侵犯心肌引起心肌表面化脓性炎症。心包内渗出液含多形核白血球,呈米渣汁或脓血样,渗出多且速度快时,可发生急性心包填塞。在急性发病期治疗得当,可炎症消退而愈,否则病情迁延可转为慢性心包炎

3.临床表现体征:患者多为幼儿或青少年。起病多有发冷发热多汗、周身倦怠、食欲减退贫血全身感染征象,可有不同程度心慌、气短咳嗽、不能平卧及胸骨后疼痛不适。

体格检查,早期心前区可听到心包摩擦音,随心包内渗液增加,心界扩大,心尖搏动消失,心音遥远,脉压变窄,心率加快,颈静脉怒张,肝大等。

4.有关诊断检查:

X线:表现心包积液征,心影呈烧瓶样,心缘各孤消失,心脏搏动减弱等。

心电图:各导联呈现QRS波群低电压,标准肢体导联ST段抬高,T波倒置。

超声心动图心包腔内大量液体反射波。

心包穿刺:抽出有脓性液体即可诊断,穿刺物送涂片细菌培养,明确致病菌。

5.治疗:

(1)全身治疗:静脉给足量有效抗菌素行抗菌治疗。同时加强全身支持,少量多次输新鲜血,高蛋白、高维生素饮食,维持电解质平衡,必要时物理降温。

(2)心包穿刺术:适用于病变早期,渗出液尚稀薄时的排脓和心包腔内注入抗菌素。穿刺视积液多少,可选用剑突下入路或胸骨旁入路。每次排脓并注入抗菌素。为了安全,穿刺可在心电图监测下进行,即穿刺针连到胸前导联探查电极上,针尖触及心肌时,心电图即出现反向QRS波群,有条件时,亦可在超声监测下进行。

(3)心包切开引流术:适用于经反复心包穿刺治疗而病情无明显改善的患者。操作可在局麻下切除左侧第五或第六肋软骨结扎切断乳内动脉,经肋软骨床切开心包,清除心包内脓液后,用温盐水冲洗。心包切缘缝于胸壁切口,心包内可放橡皮片引流。术后每日换药时可用温盐水冲洗并置入抗菌素。

(4)心包部分切除术:适用于久病,已发展为慢性缩窄性心包炎的患者。

(二)慢性缩窄性心包炎

是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化,使心脏舒张、收缩受限,心功能减退,引起全身血液循环障碍的疾病

1.病因及病理:慢性缩窄性心包炎多数由结核性心包炎所致。急性化脓性心包炎迁延不愈而成者约占10%,其他亦可由风湿创伤纵隔放疗等引起,占极少数。

病理改变发生在心包壁层脏层,随病变发展,心包之间粘连,增厚,甚至钙化。普遍增厚的心包束缚心脏。在腔静脉入口处可形成狭窄环,造成严重梗阻,在房室沟形成重度缩窄,使患者产生类似房室瓣狭窄的症状和体征。由于心脏活动受限,心肌早期发生废用性萎缩,晚期可发生心肌纤维化。由于心脏舒张明显受限,充盈量减少,心肌收缩力减弱,心室舒张压升高,静脉回流受限,静脉压升高,全身各脏器淤血,出现颈静脉怒张、肝大、腹水胸水等征象。

2.临床表现:结核性心包炎可在急性期后3~6个月出现症状。常见的有疲乏、气短、尿少腹胀、食欲减退、腹水、肝大乃致全身水肿者,呼吸困难加重。

3.体格检查:缩窄较重者,多呈慢性病容,颈部浅静脉怒张,心尖搏动减弱或消失,心率快,心音弱,脉搏细而有奇脉腹部膨隆,呈蛙腹状,肝脏肿大,肝颈征阳性。血压处于低水平,脉压差变窄。中心静脉压升高可达20cmH2O以上。

4.辅助检查:

X线:心影正常或轻度扩大,左右心缘变直,上腔静脉影增宽,心脏搏动减弱,可有心包钙化或胸腔积液征。

心电图:各导联QRS波群低电压,T波低平或倒置。部分病人可见心房纤颤

超声心动图:可见心包增厚、粘连、积液和钙化、心房扩大,心室缩小,心功能减退。

右心导管检查:心排血量低于正常。心腔各部位压力普遍升高,肺毛细压亦升高,右室舒张压升高明显,舒张早期低垂,晚期升高。

5.鉴别诊断:慢性缩窄性心包炎根据病史、症状和体格检查多不难诊断,但常需注意与心肌病肝硬化瓣膜病所致心衰等鉴别。

6.外科治疗:慢性缩窄性心包炎一旦确定诊断,应尽早手术治疗。术前应根据病人情况作好准备工作。如限制钠盐、适当应用利尿剂,维持水电解质平衡,加强营养,补充蛋白质维生素、小量输血血浆、结核性病人抗痨治疗,以及适量排除胸水腹水等。

手术经路常采用纵劈胸骨入路或左前外剖胸切口。心室前方增厚心包上作小切口,接近心肌时需小心,至心包壁、脏层之间时,可见心脏收缩时心肌向外稍膨出,沿壁、脏二层之间向上下及两侧分离,分离顺序为先左室、再右室流出道,右心室本部,最后松解上、下腔静脉。心包切除范围两侧应达膈神经后,上至大动脉根部,下达膈面大部。分离过程中防损伤冠状动脉和心肌。

重症患者,手术死亡率较高,在死亡病例中约75%死于急性或亚急性心力衰竭,因此,术后严格根制容量,适当强心支持仍是保证手术成功的重要部分。

参看

32 常见心血管疾病外科治疗适应症和方法 | 先天性心脏病 32
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