心包切开引流术

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化脓性心包炎经确诊均应作心包切开引流术,不宜拖延。  

目录

术前准备

1.抗感染治疗。

2.全身支持疗法,纠正贫血、低血浆蛋白电解质紊乱等。

3.腹水严重,影响呼吸和循环明显者,可适当抽腹水减轻压迫,一般宜在手术前2、3日进行。

4.如心脏受压严重,又不能立即进行心包切开引流,可于引流前行心包穿刺减压,以改善心肺功能。  

麻醉

宜用局麻,或肋间神经阻滞加局麻,亦可用静脉麻醉,但要避免用易致血压下降的麻醉剂。  

手术步骤

实践证明传统的心包切开引流方法弊端较大,本手术方法已证明优于传统方法。

1.体位 斜坡卧位。

2.切口 沿左第5肋软骨作5cm横切口,切除肋软骨约4cm,自肋床进入心前区。若有胸膜覆盖,应将其向左推开。

3.作心包牵引线 将心包前的疏松结缔组织推开,显露出水肿增厚的心包,在心包前壁作两个牵引线。

4.穿刺 在两牵引线间穿刺,如获脓液,即证明确系心包前壁。

5.切开心包 在牵引线间切开心包,立即将吸引器伸入心包腔内吸引脓液,以免溢出。吸尽脓液后用手指伸入心包内,向四周探查,分开所有纤维素隔,剥离附着于心包或心表的纤维素块,并将其掏出。

6.切除部分心包 在不扩大胸壁切口的条件下,尽可能将前壁的心包切除(用电刀切可同时止血,如不用电刀,则应将心包血管缝扎),下缘应将前壁心包完全切掉达膈肌处,使心包腔与前纵隔自由交通,没有阻隔。

7.置引流管 于前纵隔置一软胶皮引流管,管内径不小于0.8cm,剪1~2个侧孔,于剑突与左肋弓间切一小口后拉出。注意引流管不是放在心包腔内,而是放在与心包自由交通的前纵隔内,以免刺激心脏。

8.缝合切口 缝合引流口后用结扎线固定引流管。将切口分两层缝合,即肌肉为一层,皮下组织皮肤为另一层。缝合肌肉后要彻底冲洗伤口最后再缝合皮肤。  

术中注意事项

1.如胸膜破损,应尽量修复。

2.彻底分开心包内纤维素膈,清除纤维素和脓苔,冲洗心包腔和前纵隔。

3.切除心包前壁时要彻底止血,要边止血边切除。

4.引流管的侧孔必须处于病人半卧位时的最低位。  

术后处理

1.保持引流管通畅,如果为脓苔或纤维素所阻塞,可用吸引器吸引、冲洗,甚至可以更换引流管。

2.拔管的指征是 ①体温白细胞正常;②X线及超声波检查证明前纵隔及心包内没有积液征;③肝不大,静脉压不高;④引流量减少达每日不超过10ml,拔管之后可改为开放引流,之后每3~4日退出引流管1~2cm,直到完全拔除。

3.术后可能大量利尿,应防止水与电解质的平衡紊乱,尤其要充分补钾。

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