老年人梗阻性肾病

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梗阻性肾病(obstructive nephropathy)是指各种原因引起的尿路任何部位的梗阻,导致梗阻上方压力增高,产生肾实质损害及功能障碍。它是急性和慢性肾衰竭的常见原因之一,也是反复发作尿路感染常见的诱发因素。

目录

老年人梗阻性肾病的病因

(一)发病原因

引起梗阻性肾病的原因很多,其分类的方法亦有多种,目前多数学者主张按病因进行分类,即按梗阻部位的病因分为腔内性、壁内性及壁外性。

根据不同病因,病变可以为单侧或双侧。

(二)发病机制

任何病因引起的梗阻性肾病,均可导致梗阻肾结构和功能性病变;梗阻1周,肾内变化都属可逆性病变,当梗阻解除后肾小球滤过率(GRF)能恢复到梗阻前的2/3;如果梗阻4周后解除,则GRF仅能恢复到原来的20%~25%;若完全性梗阻超过4~6周,则造成不可逆的肾脏结构和功能的破坏。两侧完全性梗阻,可发生肾急性肾衰

在梗阻的早期,肾盂输尿管肌肉代偿性肥厚,肾脏水肿出血,若梗阻继续存在或加重,由于肾内压力持续增高,组织受压,血流减少,导致肾内细胞坏死;4~8周后,表面呈紫蓝色,体积明显萎缩,切面可见楔形充血坏死或缺血瘢痕髓质几乎完全破坏,皮质变薄而成为硬化环。镜下可见集合管、远、近曲小管萎缩坏死,间质慢性炎症肾小球变性,结果与肾小球硬化相似。

尿路梗阻后,尿液仍继续生成,使泌尿系统内压力持续增高,梗阻近端尿路扩张。当泌尿系内压力接近肾小球滤过压(0.8~1.6kPa)后,肾小球滤过率越来越低。在早期,可通过一系列代偿机制维持内环境的平衡。

1.肾组织代偿性肥大增生

2.尿液回流吸收,途径为:①肾盂→淋巴回流;②肾盂→静脉回流;③肾盂→肾小管回流。

3.肾对抗平衡 当一侧肾积水肾功能受到损害时,对侧正常肾可代偿肥大;若梗阻侧肾积水解除,肾功能得到恢复,则肥大侧肾脏又缩小,这种现象为对抗平衡。若梗阻时间过长,肾组织已严重破坏,其肾功能难以恢复。

4.梗阻后的肾功能 尿路梗阻对肾功能的影响,主要取决于梗阻的程度及持续时间的长短。梗阻肾可通过血流动力学的改变,使GFR下降,又可直接引起。肾小管功能的障碍。

老年人梗阻性肾病的症状

由于梗阻性肾病的病因、性质、部位、时间长短以及有无并发症等的不同,其临床表现较为复杂。

1.症状

(1)下尿路症状:因尿道狭窄前列腺病变、膀胱颈梗阻神经源性膀胱等所致者,常表现并排尿困难、尿流变细、尿后淋漓不尽等。合并感染者,可出现下尿路刺激症状及血尿脓尿

(2)上尿路症状:因输尿管狭窄结石血块堵塞或误扎输尿管等导致梗阻性肾病者,可出现肾绞痛、血尿。合并感染时,除尿路刺激征外,可伴寒战高热胃肠道症状

(3)全身症状尿量增加或减少交替出现,若有肾功能不全时,可出现纳呆恶心呕吐、精神不振、乏力嗜睡等。

2.体征

(1)下尿路梗阻前尿道狭窄,局部可触及尿道硬化瘢痕区;前列腺病变时,肛门指诊可触及肿大的前列腺;神经源性膀胱者可表现为会阴部感觉消失、肛门括约肌松弛,梗阻严重者可触到潴留尿液过量的膀胱

(2)上尿路梗阻:可触到患侧肿大的肾脏肾区叩痛;合并感染者腹部可有压痛;因腹部肿痛或炎性包块压迫者,有时可扪及相应部位的包块。

(3)全身表现:可出现高血压腹水征,少数病例可出现樱桃唇(红细胞增多症)。

典型病例诊断并不困难。但明确梗阻的性质、部位和病因往往需做系统检查方能确定。单纯反复尿路感染或腹部包块为主诉者,极易被误诊。

病史及体征:具有典型症状和体征者,选择性做过筛检查即可确诊。

老年人梗阻性肾病的诊断

老年人梗阻性肾病的检查化验

下述检查可作为诊断梗阻性肾病及其病变程度的客观指标。

1.尿液 尿中可出现蛋白或管型,早期尿渗透压升高,晚期尿比重低且固定。合并感染者可见红、白细胞,尿培养可检出致病菌

2.血液 合并感染时血象可增高,双侧梗阻肾功能不全时可有不同程度的贫血血尿素氮肌酐增高、二氧化碳结合力及血钙降低、血磷增高。

特殊检查:下列检查可了解梗阻的部位、程度、性质及肾功能情况。

1.B型超声 可了解尿路扩张积水的程度、部位以及肾脏大小、皮质厚度、膀胱有无残余尿、尿路周围有无肿块压迫,并可间接推测残余肾功能。

2.X线平片 X线腹部平片可帮助发现肾、输尿管阳性结石,了解肾脏大小,恶性肿瘤影及有无骨转移,发现脊柱裂提示可能有神经源性膀胱

3.放射性核素图 梗阻肾可出现典型的高水平延长线,尚可了解分侧肾梗阻的程度及单侧肾功能。

4.静脉肾盂造影及逆行造影 可帮助了解积水的部位、程度,并可发现尿路阴性结石及占位病变。

5.CTMRI 可准确诊断泌尿系梗阻的部位、原因及肾脏情况。

6.膀胱和尿道镜 可直接了解下尿路病变的存在、部位、性质,部分患者可借此解除梗阻。

老年人梗阻性肾病的鉴别诊断

临床需泌尿系感染结石前列腺疾病相鉴别。

老年人梗阻性肾病的并发症

常见感染尿潴留血尿肾功能不全等。

老年人梗阻性肾病的预防和治疗方法

针对病因积极治疗,内科治疗无效时,应尽快手术。

老年人梗阻性肾病的西医治疗

(一)治疗

诊断确立后,应及时针对病因治疗,尽早解除梗阻,防治感染,纠正水与电解质平衡,保护肾功能

1.解除梗阻 针对不同病因、不同部位、不同程度的尿路梗阻,采取不同方法解除梗阻。

(1)尿路结石:任何部位的结石,若直径<5mm时,有可能排出。中西医结合疗法总的原则是排石、溶石、碎石、取石。

排石方法应口服清热利湿通淋排石方药,每于服药后半小时,再加服阿托品0.6~0.9mg,并反复作下跳动作,可提高排石率。溶石方法是口服溶石鹅去氧胆酸(CDCA)与熊去氧胆酸(UDCA),服后0.5~2年的溶石率分别为34%和33%。若结石直径>5mm和(或)经上述方法治疗无效,或肾积水严重者,当果断行体外震破碎石或手术取石。

(2)前列腺肥大前列腺增生肥大,是老年男性下尿路梗阻的常见病因,若造成不完全性梗阻,可先行保守治疗。治疗前列腺增生西药有α受体阻断剂、5α还原酶抑制剂激素(抗雄酮)等。此外,特拉唑嗪(高特灵片)口服效果明显。物理性技术有经膀胱镜置入钛镍合金支架于后尿道,起支撑、扩张作用,以解除梗阻。用上述方法无效或梗阻进行性加重者,应及时行前列腺摘除术,以彻底解除梗阻。

(3)输尿管周围粘连:慢性反复发作的尿路感染腹腔结核、非特异性结肠炎和(或)肠道炎症阑尾穿孔以及腹部放疗等,均可导致后膜纤维化、输尿管粘连,是造成输尿管梗阻的常见原因。早期可用皮质激素缓解因粘连所致的梗阻。中药治疗以活血化瘀为主佐以清热利湿。若粘连不能缓解,肾积水加重者,可行输尿管松解术,亦可手术中放置输尿管支架。

2.防治尿路感染 尿路梗阻患者极易并发尿路感染,故应尽早解除梗阻。各种检查要严密无菌操作。对已并发尿路感染者,取清洁中段尿或膀胱穿刺尿做细菌培养药敏试验,选择恰当的非肾毒性抗生素治疗。

3.梗阻后的治疗 尿路梗阻解除后,数小时至1日内即开始多尿,一般4天内自行缓解,重者可延续1~2周。每天尿量达3000~4000ml,个别可达10000ml以上,极易导致脱水电解度失衡及低血压状态,如不及时处理可发生意外。若梗阻解除后3~4个月仍无明显多尿者,表示已发生不可逆性肾衰,应按慢性肾功衰处理。若完全性尿路梗阻短期内形成急性肾后性肾衰,应果断行肾盂造瘘或行临时性血液净化治疗,以保护肾功能,为进一步根治梗阻性肾病赢得时间。

(二)预后

老年人合并肾功能衰竭时,一般预后不良。

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