病理学/Alzheimer病

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Alzheimer病又称初老期痴呆,是以进行性痴呆为主要临床表现大脑变性疾病,起病多在50岁以后。随着人类寿命的延长,本病的发病率呈增高趋势。按照美国的诊断标准,上海60岁以上人群发病率为3.46%。65岁以上人群为4.61%。临床表现为进行性精神状态衰变,包括记忆、智力、定向、判断能力、情感障碍和行为失常甚至发生意识模糊等。患者通常在发病后5~6年内死于继发感染全身衰竭

病理变化】

肉眼观,脑萎缩明显,脑回窄、脑沟宽,病变以额叶顶叶颞叶最显着(图16-32),脑切面可见代偿脑室扩张

初老期痴呆的脑 A


初老期痴呆的脑 B


图16-32 初老期痴呆的脑

示脑明显萎缩(A),与正常脑(B)的对比

镜下,本病最主要的组织病变有:老年斑,神经原纤维缠结,颗粒空泡变性,Hirano小体等。

(1)老年斑:为细胞外结构,直径为20~150μm,最多见于内嗅区皮质海马CA-1区,其次为额叶和顶叶皮质。银染色显示,斑块中心为一均匀的嗜银团,刚果红染色呈阳性反应,提示其中含淀粉样蛋白,其中含该蛋白前体β/A-4蛋白及免疫球蛋白成分。中心周围有空晕环绕,外围有不规则嗜银颗粒或丝状物质。电镜下可见该斑块主要由多个异常扩张变性之轴索突触终末构成(图16-33)。

老年斑


图16-33 老年斑

左侧为典型的老年斑。中心为嗜银团,围以空晕,外围为嗜银性细颗粒及细丝,周围见星形胶质细胞。右侧见一正在形成的老年斑

(2)神经原纤维缠结:神经原纤维增粗扭曲形成缠结,在HE染色中往往较模糊,呈淡蓝色,而银染色最为清楚。电镜下证实其为双螺旋缠绕的细丝构成,多见于较大的神经元,尤以海马、杏仁核、颞叶内侧,额叶皮质的锥体细胞最为多见。此外,前脑底Meynert基底核蓝斑中也可见到。这一变化是神经元趋向死亡的标志(图16-34)。

神经原纤维缠结


图16-34 神经原纤维缠结

脑皮质锥体细胞神经原纤维缠结增粗呈焰状(Bielschowsky银染色)

(3)颗粒空泡变性:表现为神经细胞胞浆中出现小空泡,内含嗜银颗粒,多见于海马Sommer区的锥体细胞。

(4)Hirano小体:为神经细胞树突近端棒形嗜酸性包含体生化分析证实大多为肌动蛋白,多见于海马锥体细胞。

上述变化均非特异性,可见于无特殊病变之老龄脑,仅当其数目多并具特定的分布部位时才能作为Alzheimer病的诊断依据。

【病因和发病机制】

病因和发病机制不明。对于本病究竟是一独立的疾病,还是一种加速的老化尚有不少争议。本病的发病可能与下列因素有关:①受教育程度:上海的人群调查资料以及随后世界大多数地区的调查资料证实,本病的发病率与受教育程度有关。文盲及初小文化人群中发病率最高,受到高中以上教育人群中发病率较低。病理研究表明,大脑皮质突触的丧失先于神经元的丧失,突触丧失的程度和痴呆的相关性较老年斑、神经原纤维缠结与痴呆的相关性更加明显。人的不断学习可促进突触的改建,防止突触的丢失。②遗传因素:对初老期痴呆病中具有家属遗传史的病人(遗传性Alzheimer病仅为本病一个少见类型)的研究表明,其控制基因在第21对染色体上,具有多个位点,某些位点与先天愚型(Down症)位点甚接近,因此后者的Alzheimer病的发病率较高。③神经细胞的代谢改变:老年斑中的淀粉样蛋白的前体β/A-4蛋白是正常神经元膜上的一个跨膜蛋白,何以在本病中会发生不溶性沉淀的原因尚待探讨。缠结的神经原纤维中神经微丝,τ蛋白等细胞骨架蛋白呈现过度的磷酸化。某些患者病脑中铝的含量可高于正常。④继发性递质改变:其中最主要的改变是乙酰胆碱的减少。由于Meynert基底核神经元的大量缺失致其投射到新皮质、海马、杏仁核等区域的乙酰胆碱能纤维减少。综上所述,目前已发现了本病的形态、生化、遗传等各方面的异常改变,但病因和发病机制尚有待阐明。

病理诊断

由于Alzheimer病的病理变化均为非特异性,故必须根据老年斑和神经原纤维缠结的数目及部位,结合患者的年龄和临床表现才能作出判断。参考Khachaturian执笔的美国约定诊断标准(表16-4),并除外其它引起痴呆的原因,如血管源性痴呆以及其它变性疾病等,方可作出诊断。

表16-4 美国诊断Alzheimer病的标准

患者年龄 老年斑数(×200,/mm2) 神经原纤维缠结(×200,/mm2)
<50岁 >2~5 >2~5
≤60 >8 >2~5
≤75 >10 >2~5
>75 >15 有或无
32 变性疾病 | 慢性进行性舞蹈病 32
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