病理学/肺外器官结核病
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肺外器官结核病除淋巴结结核是由淋巴道播散所致、消化道结核可由咽下含菌的食物或痰液直接感染引起、皮肤结核可通过损伤的皮肤感染外，其他各器官的 结核病多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果。肺外病变多数只限于一个器官内，常见有肠、腹膜、肾、生殖系、脑膜、骨关节等脏器， 多呈慢性经过。
（一）肠结核病
肠结核病可分为原发性和继发性两型。原发性肠结核病很少 见，常发生于小儿，一般是因饮用带有结核菌的牛奶而感染，并形成与原发性肺结核相同的原发综合征（肠的原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎及肠系膜淋巴结 炎）。绝大多数肠结核继发于活动性空洞型肺结核病，因反复咽下含结核菌的痰液而引起。肠结核可发生于任何肠段，而以回盲部为其好发部位（约占85％），这 是因为该段淋巴组织最为丰富，结核杆菌易于通过肠壁淋巴组织侵入肠壁；加之食物停留在回盲部的时间较长，接触结核杆菌的机会较多；这些因素均增加了结核病 在该区发病的机会。其他部位如空肠下段，回肠与结肠肝曲、脾曲等处也可发生结核病变。依其病变特点的不同可分为两型：
1．溃疡型结核菌侵入 肠壁淋巴组织引起结核结节形成，以后结节逐渐融合并发生干酪样坏死，破溃后形成溃疡。由于细菌随肠壁环形淋巴管播散，因此典型的肠结核性溃疡多呈带状，其 长径与肠轴垂直（图18-11）。溃疡边缘参差不齐，底部附有干酪样坏死物质，其下为结核性肉芽组织。在肠的浆膜面每见纤维素和多数灰白色结核结节，连接 成串，这是结核性淋巴管炎所致。溃疡愈合后常因疤痕形成和收缩引起肠腔狭窄。临床上可有腹痛、腹泻、营养障碍和结核中毒症状。
图18-11 结核性肠溃疡
溃疡呈横带状（半环形），其长径与肠轴垂直
2．增生型较少见。特点为肠壁内有大量结核性肉芽组织形成和纤维组织显著增生，肠壁高度肥厚变硬、肠腔狭窄。粘膜可有浅在溃疡或息肉形成（图18-12）。临床上表现为慢性不完全低位肠梗阻。右下腹常可扪及包块，易误诊为肠癌。
图18-12 肠增生型结核
肠壁内有大量结核性肉芽组织和纤维组织显著增生，使肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄
（二）结核性腹膜炎
结核性腹膜炎多见于青少年，通常所见之慢性结核性腹膜炎大多继发于溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结结核或结核性输卵管炎。由腹膜外结核灶经血道播散至腹膜者少见。可分为干、湿两型，但通常所见多为混合型。
1．湿型 腹膜充血，其上密布无数结核结节（图18-13），一般无腹膜粘连现象，或仅限于少数区域。腹腔内积存大量腹水，多呈草黄色，亦可为血性。病人常有腹胀、腹痛、腹泻及中毒症状。
图18-13 结核性腹膜炎
腹膜上满布无数结核结节
2． 干型其特点为腹膜上除见结核结节外尚有大量纤维素性渗出物，机化后引起腹腔器官，特别是肠管间、大网膜、肠系膜广泛紧密粘连。大网膜一般增厚、变硬和缩 短。肠系膜也显著缩短。坏死严重者可在粘连的肠管之间或向腹外溃破形成瘘管。病人因肠粘连而出现慢性肠梗阻症状。腹上部可扪得一横行块状物，为收缩粘连的 大网膜。并因腹膜增厚触诊时有柔韧感或橡皮样抗力。
（三）结核性脑膜炎
结核性脑膜炎以小 儿多见，成人较少。主要由于结核杆菌经血道播散所致。在小儿往往是肺原发综合征血行播散的结果，故常为全身粟粒性结核病的一部分；在成人除肺结核病外，骨 关节结核和泌尿生殖道结核病常是血源播散的根源。部分病例也可由于脑实质内的结核球液化溃破，大量结核菌进入蛛网膜下腔所致。
病理变化以脑 底最明显。在脑桥、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处之蛛网膜下腔内，有多量灰黄色混浊胶冻样渗出物积聚。偶见比粟粒还小的灰白色结核结节（图 18-14）。脑室脉络丛及室管膜有时也可有结核结节形成。镜下，蛛网膜下腔内炎性渗出物主要由浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成，常有干酪样坏死， 偶见典型结核结节形成。病变严重者可累及脑皮质而引起脑膜脑炎。病程较长则可发生闭塞性血管内膜炎，从而可引起多发性脑软化。未经适当治疗致病程迁延的病 例，由于蛛网膜下腔渗出物的机化而发生蛛网膜粘连，可使第四脑室上中孔和外侧孔堵塞，引起脑积水。
图18-14 结核性脑膜炎
脑基底部脑膜增厚，有散在的结核结节
（四）泌尿生殖系统结核病
1． 肾结核病 最常见于20～40岁。男性多于女性。多为单侧性、双侧性肾结核的发病率约为10％。病变开始于肾皮、髓质交界处或乳头体内。初为局灶性结核病变，病变继 续扩大发展则发生干酪样坏死，破坏肾乳头而溃破入肾盂，成为结核性空洞。随着病变在肾内扩大蔓延，形成多数结核空洞，最后可使肾仅剩一空壳（图 18-15）。由于液化的干酪样坏死物可随尿液下行，常使输尿管及膀胱感染。输尿管粘膜可发生溃疡和结核性肉芽组织形成，使管壁增厚、管腔狭窄，甚至阻 塞，结果常引起肾盂积水或积脓。膀胱三角区往往最先受累，形成溃疡，以后可侵及整个膀胱，可引起膀胱壁纤维化，使膀胱容积缩小（膀胱挛缩）。膀胱的溃疡和 纤维组织增生如影响到对侧的输尿管口，可使管口狭窄或失去正常的括约肌功能（关闭不全），造成对侧健肾引流不畅，最终可引起肾盂积水。结核菌也可逆行感染 对侧肾。
图18-15 肾结核及输尿管结核
肾实质内多数干酪样坏死灶及空洞形成；输尿管壁增厚，粘膜有多数结核结节及浅表溃疡形成
临床上，可因肾实质破坏而出现血尿。液化之干酪样坏死物在排出时可形成脓尿，尿中可查见结核菌。此外尚有尿频、尿急和尿痛。最初，这些症状是由于脓尿刺激膀胱所致，后来则是由于膀胱出现继发性结核之故。
2． 生殖系统结核病男性生殖系统的结核病和泌尿系统结核病有密切关系。结核菌经过尿道可感染精囊和前列腺，以后可蔓延到输精管、附睾，睾丸偶尔也可受累。经血 源感染引起之生殖系统结核病较少见。大多数病人双侧同时或先后发病。病变器官有结核结节形成和干酪样坏死。男性生殖系统结核的症状主要由附睾结核引起，前 列腺和精囊结核多无明显症状。病侧附睾逐渐肿大，轻微疼痛或无痛，可与阴囊壁粘连，溃破后可形成长期不愈的窦道。
女性生殖系统结核多由血道或淋巴道播散而来，也可来源于邻近器官结核病的直接蔓延，以输卵管结核最多见，为女性不孕的原因之一。其次为子宫内膜，卵巢；子宫颈又次之。
（五）骨与关节结核病
骨、关节结核病多由血源播散所致，常见于儿童和青少年，因骨发育旺盛时期骨内血管丰富，感染机会较多。骨结核多侵犯脊椎骨，指骨及长骨骨骺（股骨下端和胫骨上端）等处。在关节结核中以侵犯髋、膝、踝、肘等关节多见。外伤可为发病诱因。
1． 骨结核病变常由松质骨内的小结核病灶开始，以后病变的发展可分两型：比较多见者为干酪样坏死型，主要表现为明显的干酪样坏死，破坏骨质而开成死骨。病变常 累及骨周围的软组织，引起干酪样坏死和结核性肉芽组织形成。坏死物质液化后可在骨旁形成结核性脓肿，局部并无红、热、痛，故又有冷脓肿之称。穿破皮肤后可 形成经久不愈的窦道。另一种为增生型，比较少见。主要形成结核性肉芽组织，病灶内之骨小梁渐被侵蚀、吸收和消失，但无明显的干酪样坏死和死骨形成。以后病 灶可为结缔组织包裹而静止。
脊椎结核是骨结核中最常见者。多侵犯第10胸椎至第2腰椎，少数见于颈椎。病变起于椎体，常发生干酪样坏死，病 变发展可破坏椎间盘和邻近椎体。由于病变椎体不能负重，发生塌陷而呈楔形，造成脊柱后凸畸形（驼背）（图18-16）。若病变穿破骨皮质，可侵犯周围软组 织，干酪样坏死物液化后可在局部形成结核性脓肿，或沿筋膜间隙向下流注，在远隔部位形成“脓肿”。由于脊椎后凸和椎旁结核性肉芽组织或“脓肿”压迫脊髓， 可引起截瘫。
图18-16 脊椎结核
椎体和椎间盘干酪样坏死，造成椎体塌陷及后凸畸形
2． 关节结核多继发于骨结核，病变通常开始于骨骺或干骺端，发生干酪样坏死。当病变发展侵入关节软骨和滑膜时则成为关节结核。关节滑膜内有结核性肉芽组织形 成，关节腔内有浆液、纤维素性渗出物。游离的纤维素凝块长期互相撞击可形成白色圆形或卵圆形小体，称为关节鼠。关节附近的软组织呈水肿和慢性炎症，故关节 部明显肿胀。病变累及软组织和皮肤时，可形成窦道。关节结核痊愈时，关节腔常被大量纤维组织充填，造成关节强直，失去运动功能。
（六）淋巴结结核病
最 常受累的是颈部、支气管和肠系膜淋巴结，尤以颈淋巴结结核（俗称瘰疬）最为多见。病菌可来自肺门淋巴结结核的播散，亦可来自口腔、咽喉部结核感染灶。淋巴 结常成群受累，有结核结节形成和干酪样坏死。淋巴结逐渐肿大，最初各个淋巴结尚能分离，当炎症累及淋巴结周围组织时，则淋巴结彼此粘连，形成较大的包块。 颈淋巴结结核干酪样坏死物液化后可穿破皮肤，在颈部形成多数经久不愈的窦道。
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