物理诊断学/腹部的叩诊

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物理诊断学

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腹部叩诊有直接叩诊和间接叩诊,一般多采用间接叩诊法,因其较为可靠,检查震水音及叩击痛时,也用直接叩诊法,腹部叩诊内容:

(一)腹部叩诊音 正常腹部叩诊除肝、脾区呈浊音或实音外,其余部位均为鼓音。鼓音的程度与胃肠道的气体有直接关系,与液体和固体含量多少有一定影响。胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔时,腹部呈高度鼓音。实质脏器极度肿大、腹腔内肿物或大量腹水时,病变部可出现浊音或实音,鼓音范围缩小,借叩诊可协助鉴别腹部病变的性质。

(二)肝脏叩诊 肝脏是不含气体的实质性脏器,叩诊呈实音。叩诊肝脏上、下界时,一般沿右侧锁骨中线自上而下,叩指用力要适当,勿过轻或过重,当由清音转为浊音时,即为肝上界,相当于肺遮盖的肝顶部,故又称为肝脏相对浊音界;继续向下叩诊由浊音转为实音处,即为肝脏绝对浊音界,相当肺下缘的位置,继续向下叩,由实音转变鼓音处,即为肝下界。定肝下界时,也可由腹部鼓音区沿锁骨中线向上叩诊。由鼓音转为浊音处即是,肝下界因与胃、结肠等重叠,很难叩准,故多用触诊确定。一般叩得的肝下界比触得的肝下缘约高2~3cm;若肝缘明显增厚,则叩诊与触诊结果较为接近。正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间(肝绝对浊音界比相对浊音界位置低一肋骨),下界位于右肋缘下,肝上至肝下界之间称肝浊音区,正常成人在9~11cm。瘦长体型者肝上、下界均可低一个肋间,矮胖体型者则可高一个肋间。

肝浊音界扩大见于肝脓肿肝癌、肝包虫、肝瘀血等;肝浊音界缩小见于暴发性肝炎、肝硬化胃肠胀气等;肝浊音界消失代之以鼓音,主要见于急性胃肠穿孔。人工气腹;肝浊音界向上移位,见于右肺纤维化、右肺不张、腹水、鼓肠等;肝浊音界向下移位,见于慢性肺气肿,右侧张力性气胸等。膈下脓肿时,由于肝脏下移和膈升高,所以肝浊音区也扩大,但肝脏本身并无增大。

(三)移动性浊音 是检查腹腔主要体征。腹腔内有游离液体超过1000ml以上时,当病人仰卧位因重力关系液体积于腹部两侧,故该处叩诊呈浊音,腹部中间因肠管内有气体而浮在液面上,故叩诊呈鼓音。当病人侧卧位时,因腹水积于下部而肠管上浮,故下部叩诊为浊音,上部呈鼓音,此种因体位不同而出现浊音区变动的现象,称移动性浊音(shifting dull-ness)。检查方法:病人先取仰卧位、自脐部向一侧腰部叩诊,当鼓音变为浊音处,让病人转向对侧,而医生的左手中指不离开腹壁,此时浊音如变为鼓音,则为移动性浊音阳性。此为诊断腹水的重要方法。如果腹水量少,可采取胸膝位,使脐部处于最低位,叩脐部,如该部由仰卧位的鼓音转为浊音,则提示有腹水可能。

腹水应与下列情况鉴别

(1)肠管内有大量液体潴留,病人体位移动,也可出现移动性浊音,但常伴有肠梗阻征象。

(2)巨大卵巢囊肿与腹水鉴别点:①卵巢囊肿与腹水相反,在仰卧时,浊音区在腹中部,鼓音区在腹部两侧。这是由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致(图9-2-12);②卵巢囊肿浊音不呈移动性;③尺压试验(ruler pressing test)病人仰卧位,医生用一硬尺横置于两髂前上棘连线的腹壁上,用两手将尺下压,若有跳动与心搏动相一致的节奏性跳动,则为卵巢囊肿。因瘤体将腹主动脉冲动导向腹壁所致。如为腹水,则压尺不跳动。(图9-2-13)。

(四)液波感(fluid sensation)腹腔内有大量腹水时可出现液波感。检查时让病人仰卧,医生用一手的掌面轻贴于病人的一侧腹壁,用另一手手指叩击对测腹壁,如有大量腹水,则叩击产生的震水波冲动可借液体传导至对侧腹壁,使贴在腹壁的手掌有一种液体冲击的感觉,称液波感,又称液波震颤。但在腹壁脂肪过多或腹壁比较松弛者,由于腹壁震动也可传至对侧,可让另一个人将一手掌尺侧缘轻压于脐部腹正中线上,即可阻止腹壁震动的传导的波动,但不能阻止真正腹水所产生的水波传导(图9-2-14)。

卵巢囊肿叩诊音的鉴别


卵巢囊肿

腹水叩诊音的鉴别


腹水

图9-2-12 卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图

鉴别卵巢囊肿与腹水


图9-2-13 鉴别卵巢囊肿与腹水

波动感检查法


图9-2-14波动感检查法

尺压试验方法示意图 示意图

(五)脾脏叩诊 采用轻叩法。病人取仰卧或右侧卧位,沿左腋中线上进行叩诊。正常脾浊音区在左第9~11肋间之间,宽度约为4~7cm,前方不超过腋前线。脾浊音区缩小或消失见于左侧气胸胃扩张、鼓肠等;脾肿大时,脾浊音区明显扩大。有时在左季肋下触不到脾,而叩诊脾浊音界增大,有助于临床诊断

(六)膀胱叩诊 排空的膀胱,位于耻骨联合后方,不能叩及,当其被尿液充盈时,耻骨上方叩诊呈园形浊音区,妊娠子宫子宫肌瘤或卵巢囊肿,在该区也呈浊音、应予鉴别,排尿后浊音区消失,则为膀胱。腹水时,耻骨上叩诊也可有浊音,但浊音区的孤形上缘凹向脐部,而胀大膀胱的浊音区的弧形上缘凸向脐部。

(七)胃泡鼓音区 又称讨(Traube)区,在左前胸下部,叩诊呈鼓音,为半月形鼓音区,其上界为肺下缘,右界为肝左缘,左界为脾脏,下界为肋弓。正常情况下,胃泡区的大小既与胃内含气量的多少有关,也受邻近器官和组织的影响。当胃扩张、幽门梗阻时,此鼓音区增大;肝、脾肿大、心包积液,左侧胸腔积液时,该鼓音区缩小甚至消失。

(八)叩击痛 医生用左手手掌平放在某脏器的体表相应部位,右手握拳用尺侧轻叩左手背,如病人感到疼痛即为叩击痛。正常人各脏器无叩击痛,当腹腔内脏器或其周围有病变时,可出现叩击痛,如右季肋叩击痛,见于肝炎、肝脓肿等;胆囊叩击痛为胆囊炎等;肾区叩击痛见于肾炎肾盂肾炎肾结核肾结石及肾周围炎等。

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