普通外科/急性阑尾炎临床表现

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大多数急性阑尾炎病人不论病理类型如何,早期的临床症状都很相似,诊断并无困难,大都能得到及时和正确的处理。

(一)症状:主要表现为腹部疼痛,胃肠道反应和全身反应。

1.腹痛:迫使急性阑尾炎患者即早就医的主要原因就是腹痛,除极少数合并有横贯性脊髓炎的病人外,都有腹痛存在。

(1)腹痛的部位:典型的急性阑尾炎病人,腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围,约经6-8小时或十多小时后,腹痛部位逐渐下移,最后固定于右下腹部。腹痛固定后,原来初发部位的疼痛可明显减轻,甚至完全消失。这种腹痛部位的变化,临床上称之为转移性右下腹痛,它是急性阑尾炎所独有的特征,也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一,大约80%的病人具有这一特点。关于转移性腹痛的传统解释是:发病初期的疼痛是阑尾为了排除粪石或异物,解除管腔的梗阻,管壁产生强烈的蠕动,反射性引起内脏神经功能紊乱的结果,因内脏神经不能准确的辩明疼痛的确实部位;当炎症波及到阑尾的浆膜及其系膜时,受体神经支配的右下腹的壁层腹膜受到刺激,疼痛的定位比较准确。临床上不典型的病人也有,腹痛起始的部位可能在全腹部,或左侧腹部,甚至在腰部会阴部;也有的病人无转移性腹痛,发病一开始就是右下腹部疼痛。因此,没有典型的转移性腹痛病史,也不能轻易地完全排除急性阑尾炎的存在。

(2)腹痛的特点:急性阑尾炎的病人腹痛多数以突发性和持续性开始的,少数可能以阵发性腹痛开始,而后逐渐加重。突然发生完全性梗阻的急性阑尾炎,发病初期就可为剧烈的阵发性腹痛,这是由于阑尾腔内压力增高,阑尾壁强力收缩的结果,一阵剧痛过后,可经短暂的间歇而再次发作。腹痛的程度和特点因人而异,但与阑尾炎的病理类型关系密切,单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛,而化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛

(3)腹痛突然减轻的意义:急性阑尾炎的病程中,有的病人腹痛可突然完全缓解,这种现象可能发生在两种情况:粪石、异物被排入盲肠,阑尾腔的梗阻突然解除,腔内压迅速减轻,疼痛随即缓解,表示病情好转;另外,阑尾壁坏死穿孔后,脓性渗出进入腹腔,阑尾腔的压力也迅速减轻,腹痛也可随即减轻,但腹腔内的炎症逐渐扩散,在短暂的缓解后,右下腹痛又会逐渐加重,这是一种暂时现象。因此,腹痛的突然减轻,不一定都是好转的象征,必需结合体征综合判断,不能轻易地放弃治疗。

2.胃肠道的反应:恶心呕吐最为常见,早期的呕吐多为反射性,常发生在腹痛的高峰期,呕吐物为食物残渣和胃液,晚期的呕吐则与腹膜炎有关。约1/3的病人有便秘腹泻的症状,腹痛早期的大便次数增多,可能是肠蠕动增强的结果。盆位阑尾炎时,阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多,而阑尾穿孔后的盆腔脓肿,不仅便次多,甚至会出现里急后重

3.全身反应:急性阑尾炎初期,部分病人自觉全身疲乏四肢无力,或头痛头晕。病程中觉发烧,单纯性阑尾炎的体温多在37.5-38℃之间,化脓性和穿孔性阑尾炎时,体温较高,可达39℃左右,极少数病人出现寒战高烧,体温可升到40℃以上。

(二)体征急性阑尾炎腹部检查时,常出现的体征有腹部压痛腹肌紧张和反跳痛等,这些直接的炎症的体征是诊断阑尾炎的主要依据。另外在一部分病人还会出现一些间接的体征如腰大肌征等,对判断发炎阑尾的部位有一定的帮助。

1.步态与姿势:病人喜采取上身前弯且稍向患侧倾斜的姿势,或以右手轻扶右下腹部,减轻腹肌的动度来减轻腹痛,而且走路时步态也缓慢。这些特点,在病人就诊时即可被发现。

2.腹部体征:有时需连续观察,多次比较才能作出较准确的判断。

(1)腹部外形与动度:急性阑尾炎发病数小时后,查体时就能发现下腹部呼吸运动稍受限,穿孔后伴弥蔓性腹膜炎时,全腹部动度可完全消失,并逐渐出现腹部膨胀

(2)腹膜刺激征:包括腹部压痛,肌紧张和反跳痛。尽管各病人之间腹膜刺激征在程度上有差异,但几乎所有的病人均有腹部压痛。

右下腹压痛:压痛是最常见和最重要的体征,当感染还局限于阑尾腔以内,病人尚觉上腹部或脐周疼痛时,右下腹就有压痛存在。感染波及到阑尾周围组织时,右下腹压痛的范围也随之扩大,压痛的程度也加重。穿孔性阑尾炎合并弥蔓性腹膜炎时,虽然全腹都有压痛,但仍以感染最重的右下腹最为明显。盲肠后或腹膜后的阑尾炎,前腹壁的压痛可能较轻。

腹肌紧张:约有70%的病人右下腹有肌紧张存在。一般认为腹肌紧张是由于感染扩散到阑尾壁以外,局部的壁层腹膜受到炎症刺激的结果,多见于化脓性和穿孔性阑尾炎,是机体的一种不受意识支配的防御性反应。腹肌紧张常和腹部压痛同时存在,范围和程度上两者也大体一致。肥胖者、多产妇和年老体弱的病人,因腹肌软弱,肌紧张常不明显。

反跳痛:急性阑尾炎的病人可出现反跳痛,以右下腹较常见,如取得病人的合作,右下腹反跳痛阳性,表示腹膜炎肯定存在。当阑尾的位置在腹腔的深处,压痛和肌紧张都较轻时,而反跳痛却明显者,也表示腹腔深部有感染存在。

(3)右下腹压痛点:传统的教材上,对急性阑尾炎的局部压痛点的具体位置都进行了介绍,并把局部压痛点阳性列为阑尾炎的体征之一。虽然各作者提出的阑尾炎压痛点都是以阑尾根部在体表的投影为基础,由于总结的资料不尽相同,所推荐的局部压痛点的位置也不完全一致。临床实践证实,各压痛点的阳性率差异很大,因此仅靠某一压痛点的有无来确诊急性阑尾炎是不切实际的。更多的医生相信,右下腹部固定压痛区的存在,要比压痛点的阳性更有诊断价值。现介绍常见的压痛点如下:(图2-62)。

①马压点(Mc Burney’s point):在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。

②兰氏点(Lanz’s point ):在两侧髂前上棘连线的中、右1/3交界处。

③苏氏点( Sonmeberg’s point):在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。

④中立点:在马氏点和兰氏点间的区域内,距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。

(4)腹部包块:化脓性阑尾炎合并阑尾周围组织及肠管的炎症时,大网膜小肠及其系膜与阑尾可相互粘连形成团块;阑尾穿孔后所形成的局限性脓肿,均可在右下腹触到包块。炎性包块的特点是境界不太清楚,不能活动,伴有压痛和反跳痛。深部的炎性包块,在病人充分配合下,仔细触摸才能发现。包块的出现表示感染已趋于局限化,发炎的阑尾已被大网膜等组织紧密的包绕,此时不宜于急诊手术。

阑尾根部体表投影点


图2-62 阑尾根部体表投影点

A点:马氏点 B点:兰氏点

C点:苏氏点 D点:中立点

3.间接体征:临床上还可以检查其他一些体征如罗氏征等,只要手法正确并获得阳性结果,对阑尾炎的诊断有一定参考价值。

(1)罗氏征(又称间接压痛)(图2-63):病人仰卧位,检查者用手掌按压左下腹部,或沿降结肠向上腹用力推挤,如右下腹疼痛加重即为阳性;或用力的方向是朝右下腹部,出现同样结果时也为阳性,迅速松去按压力量的同时疼痛反而加重,更能说明右下腹有炎症存在。关于阳性结果的机理,目前的解释是:前者是因压力将左结肠内的气体向右结肠传导,最后冲击到盲肠,并进入发炎的阑尾腔,引起疼痛加重;后者是借助于下腹部的小肠袢将压力传导到右下腹,使发炎的阑尾受到挤压。关于罗氏征的临床意义,阳性结果只能说明右下腹部有感染存在,不能判断阑尾炎的病理类型和程度。当右下腹疼痛需要与右侧输尿管结石疾病鉴别时,罗氏征的检查可能有一定的帮助。

罗氏征的示意图


图2-63 罗氏征的示意图

腰大肌征的示意图


图2-64 腰大肌征的示意图

(2)腰大肌征(图2-64):让病人左侧卧位,检查者帮助病人将右下肢用力后伸,如右下腹疼痛加重即为阳性。腰大肌征阳性,提示阑尾可能位于盲肠后或腹膜后,当下肢过伸时,可使腰大肌挤压到发炎的阑尾。

(3)闭孔肌征(图2-65):病人仰卧后,当右侧髋关节屈曲时被动内旋,右下腹疼痛加重即为阳性,表示阑尾位置较低,炎症波及到闭孔内肌的结果:

闭孔肌征的示意图


图2-65 闭孔肌征的示意图

(4)皮肤感觉过敏区(图2-66):少数病人在急性阑尾炎的早期,尤其是阑尾腔内有梗阻时,右下腹壁皮肤可出现敏感性增高现象。表现为咳嗽、轻叩腹壁均可引起疼痛,甚至轻轻触摸右下腹皮肤,也会感到疼痛,当阑尾穿孔后,过敏现象也随之消失。过敏区皮肤的范围是三角形分布,其边界由右侧髂棘最高点、耻骨嵴及脐三点依次连接而构成。皮肤感觉过敏区不因阑尾位置而改变,故对不典型病人的早期诊断可能有帮助。

4.肛指检查:非特殊情况,肛指检查应列为常规,正确的肛诊有时可直接提供阑尾炎的诊断依据。盆位急性阑尾炎,直肠右侧壁有明显触痛,甚至可触到炎性包块。阑尾穿孔伴盆腔脓肿时,直肠内温度较高,直肠前壁可膨隆并有触病,部分病人伴有肛门括约肌松弛现象。未婚女性病人,肛指检查还能除外子宫和附件的急性病变。

皮肤感觉过敏区


图2-66 皮肤感觉过敏区

(三)辅助检查:包括血尿便常规X线及腹部B超:

1.血、尿、便常规化验:急性阑尾炎病的白细胞总数和中性白细胞有不同程度的升高,总数大多在1-2万间,中性约为80-85%。老年病人因反应能力差,白细胞总数增高可不显著,但仍有中性白细胞核左移现象。尿常规多数病人正常,但当发炎的阑尾直接刺激到输尿管膀胱时,尿中可出现少量红细胞和白细胞。如尿中有大量异常成份,应进一步检查,以排除泌尿系疾病的存在。盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿时,大便中也可发现血细胞

2.X线检查:胸腹透视列为常规,合并弥蔓性腹膜炎时,为除外溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻,立位腹部平片是必要的,如出现膈下游离气体,阑尾炎基本上可以排除。急性阑尾炎在腹部平片上有时也可出现阳性结果:约5-6%的病人右下腹阑尾部位可见一块或数块结石阴影,1.4%病人阑尾腔内有积气。

3.腹部B超检查:病程较长者应急取行右下腹B超检查,了解是否有炎性包块存在。在决定对阑尾脓肿切开引流时,B超可提供脓肿的具体部位、深度及大小,便于选择切口。

32 急性阑尾炎病理类型 | 急性阑尾炎诊断与鉴别诊断 32
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