急诊医学/自发性食管破裂

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自发性食管破裂系指健康人突然发生食管破裂,因多数发生于饮酒、呕吐之后,食管壁全层破裂,故有人称之为呕吐后食管破裂。有时与胃酸分泌有关系,有人称之为食管消化性穿孔。为了区别器械损伤等外伤性穿孔,有人称之为非外伤食管穿孔

与Mallory-Weiss综合征不同处是后者仅有食管粘膜撕裂、出血,而非全食管壁穿孔。故有人认为Mallory-Weiss综合征是不完全食管破裂,而自发性食管破裂为完全性的食管撕裂。

过去一向认为自发性食管破裂是严重致命的,成功救治是困难的,但近来由于对此病认识上的提高,诊断及时,处理合理,病变率有所下降。

一、发病原因

自发性食管破裂的原因和机理尚未完全清楚。虽然不是100%的病人都在发病时有呕吐,但大多数病人(70%~80%)均先有呕吐继有食管穿孔,所以呕吐仍为最重要的发病原因。与呕吐相联系的是饮酒,呕吐的病人多数是过食、饮酒之后发生呕吐。但确有自发性食管破裂病人,在穿孔前既无饮酒,也无呕吐。报道其他自发性食管破裂的原因有分娩、车祸颅脑手术后、癫痫,等等。

呕吐动作是复杂的生理活动(图37-1),既有体神经也有内脏神经参与,结果是将胃内容物排出体外。参加呕吐活动的有下述部分:唾液腺增加分泌,舌骨及喉头拉向前方,软腭上举,声门关闭,食管肌壁扩张,贲门部松弛,横膈强力收缩向下压迫胃,胃底部则松弛,腹壁肌肉,如腹直肌腹外斜肌腹内斜肌,有力收缩而向内压迫胃部,与胃贲门部松弛相反,幽门部收缩,所有上述动作协调起来,将胃内容物经食管从口排出体外。如动作不协调,例如食管上口环咽缩肌未松弛反而痉挛,结果造成食管内压力上升,由于胸膜腔压力小于食管内压力,导致食管破入胸膜腔内。上段及中段食管周围组织器官较多,有支持力,而下段食管周围少支持,成少最常见的破裂处。尚未见到奇静脉以上,主动脉弓以上水平食管破裂的报道。食管下段左右侧均可发生破裂,使食管内容物进入两侧胸膜腔。

以上解释对大多数病例可以适用,对胸腹压增加的情况,如分娩、车祸、癫痫发作后的食管自发性破裂也能适用。但对一些无呕吐的病人、颅脑手术后发生食管破裂的病人则难以解释。

呕吐动作的机理


图37-1 呕吐动作的机理

自发性食管破裂部位


图37-2 自发性食管破裂部位

二、临床表现

男性患者明显多于女性,多数为青壮年,也可发生于50岁以上。

(1)病初症状为呕吐、恶心上腹痛胸痛。1/3~1/2病人有呕血。呕吐的病人往往可有饮酒或过食史。痛的位置多为上腹部,也可在胸骨后、两季肋部、下胸部,有时放射至肩背部。症状严重时可有气短、呼吸困难紫绀休克等。

(2)体格检查多表现为急腹症,可有液气胸的相应体征,上腹压痛肌紧张,甚至板状。食管、胃内容物进入胸、腹膜腔可引起化学性胸、腹膜炎,可以有急性化脓性纵隔炎及胸、腹膜炎的表现(图37-2)。

食管破裂病人早期可以无发热,血白细胞也不升高;稍晚则可以有发热、寒战、血白细胞增高。

(3)X线胸部透视具有重要价值,不少病人经急诊胸部透视发现一侧液气胸,而引起注意。X线胸片侧位可见到纵隔气肿颈部皮下气肿影,后前位有时可见到后下纵隔一侧气肿阴影,呈三角形。考虑到食管破裂时,应作吞碘油拍片,明确诊断。

(4)发现液气胸后,行诊断性穿刺,简易而且必要。如抽出物为血性酸味液体,或发现食物渣滓,则可以确诊。如穿刺前口服少量美蓝液更能明确显示。穿刺液淀粉酶值可以很高。

如食管内容物先破入纵隔,形成包裹,经过一段时间再破入胸膜腔内,则临床表现有相应的变化。

食管破裂所引起的纵隔、胸膜感染,多为杂菌性。临床表现凶险,进展迅速。少数病例食管、胃内容物破入两侧胸膜腔,则呼吸困难明显,可危及生命。

三、诊断及鉴别诊断

自发性食管破裂的诊断并不复杂,过去误诊原因主要是①对此病无认识;②对急腹症等病人没有执行必要的常规胸部透视;③对急腹症病人临床表现异常时,没有找胸外科专科医师会诊。

急诊医师对急腹症病人应进行以下检查,则能发现自发性食管破裂:①呕吐后腹痛、胸痛病人要进行胸部透视,检查有无液气胸;②对液气胸应立即作诊断性穿刺,检查积液性质,根据情况,可以先口服少量美蓝液;③胸部透视如显示不清,应摄正、侧位立位胸片,观察有无纵隔气肿;④饮酒、过食后呕吐病人诉急性腹痛、胸痛时,如情况允许可吞咽40%碘酒剂行食管造影

四、处理

自发性食管破裂的治疗方法及病人预后,与诊断早晚、破裂口大小、进入胸腔胃内容物的数量、污染程度等有密切关系。自发性食管破裂一般为纵形破口,很少横行,一般长度4~7cm。如破口小,病人立即来诊,进入胸膜腔内的食物残渣少,胸腔引流彻底,感染得以及时控制,可以不经手术修补,破口的愈口机会大。如破口大,进入胸膜腔内的胃内容物量多,食物残渣未能引流干净,病人来诊较迟,肺膨胀不佳,或延误诊断,形成脓胸、纵隔炎等,则单纯引流、鼻饲或空肠造瘘往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘘,破口自行愈合的机会甚小。

一旦形成食管-胸膜-皮肤瘘则需延期修补,甚至需作部分食管切除,以肠管代替食管的手术。有时需作部分肋骨切除,以消灭脓腔及瘘道。

如破裂后不超过24h,积极早期行开胸、局部食管修复手术,也有愈合的机会。如果胸腔冲洗干净,胸腔术后引流通畅,肺膨胀良好,经过胃肠道营养支持,或空肠造瘘营养支持,使破口愈合,则能缩短治疗时间,避免复杂的治疗措施。

过去认为自发性食管破裂是严重致命并难以成功救治的。近来由于认识提高,能够早期诊断,及时治疗,有所改观。但总的说来病死率仍然很高,应予警惕。

(徐乐天)

参考文献

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参看

32 肝性脑病 | 胃肠系统病急诊临床药理学 32
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