急诊医学/急性胆道病

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急诊医学

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急性化脓性胆管炎急性胆囊炎对病人的生命都有严重威胁,是我国胆石病人死亡的主要原因。

一、病因和发病机理

胆管急性梗阻使胆汁淤滞,胆管内压迅速升高,当其超过胆管壁所能承受的压力时,即可使肝内、外胆管的粘膜屏障发生程度不等的损害,为细菌侵入引起急性化脓性感染提供了有利条件。感染的菌种主要是革兰阳性杆菌,其中以大肠杆菌最常见,其次为变形杆菌绿脓杆菌等。

造成胆管急性梗阻的原因以结石嵌塞最为常见。胆总管末端的生理缩窄区是最常发生结石嵌塞的部位,其次是病理性的疤痕狭窄环。这种疤痕狭窄环可以发生在胆总管、肝总管左右肝管开口部,以及肝内胆管。狭窄环口径小于正常胆管者称真性狭窄,有的狭窄环口径等于甚至大于正常胆管,但因其上游的胆管更为扩张,对比之下仍明显狭窄者称为相对狭窄。少数病例手术时发现胆管狭窄处有肉芽组织增生,堵塞管腔但无结石。此外进入胆管的蛔虫常引起急性化脓性胆管炎,有结石和胆管狭窄者更是如此。胰头部或胆管本身的肿瘤所造成的梗阻一般进程较慢,梗阻逐渐加重而不引起感染,但个别病例也可并发急性化脓性胆管炎。

二、病理生理

胆管的化脓性炎症向四周蔓延,向胆囊和肝外胆管周围蔓延,可引起脓性渗出和粘连。向肝内胆管周围蔓延,则引起胆管炎性化脓性肝炎肝脓肿脓肿或小胆管破裂可以引起弥漫性腹膜炎或肝周围局限性脓肿,如膈下或肝下脓肿,并可因而引起反应性的胸腔心包积液,脓肿也可破入支气管心包胆管周围炎侵蚀门静脉或肝动脉,可引起胆道出血。当然含菌的胆汁也可沿此途径进入血流,这可说明急性化脓性胆管炎的病人常迅速出现感染性休克,并易发生败血症的原因。

如果在出现致命的后果之前,梗阻得以解除,炎性渗出物和坏死组织被吸收机化,胆囊和胆总管壁增厚并与周围器官粘连,也可引起或加重胆管狭窄,致使胆道的梗阻和感染容易复发,使上述病变重演。

三、临床表现

急性化脓性胆管炎以上腹绞痛、寒战高热黄疸为特点。腹疼常先出现,位于上腹或右上腹,呈持续痛,阵发加重。旋即出现高热寒战。黄疸于发作后数小时或数日才出现,为梗阻性黄疸。体检见剑突下或右上腹有明显压痛肌紧张,部分病人可触到胀大的胆囊或肿大的肝脏,并伴有压痛。实验室检查白细胞计数明显升高,尿胆红素阳性,血清总胆红素直接胆红素以及SGPT升高。严重者并有低血压休克。如果治疗不及时,可在数小时内昏迷、死亡。

四、诊断

(一)B超 B超在胆道疾病诊断中起着重要的作用。超声不仅能够清楚显示胆囊外形和大小,观察有无畸形、结石、炎症及肿瘤等;还能够用于探测肝外胆管及其分支,查明有无胆管扩张、阻塞,提示阻塞的原因,为梗阻性黄疸的诊断和鉴别诊断提供了有力的帮助。超声检查简便易行,无痛无创伤,其敏感性为67%~93%,特异性为82%~100%。但有时超声难以鉴别门静脉及扩张的肝内胆管,同时由于肠内气体干扰,有时胆总管下端结石难以显示。因此在急性化脓性胆管炎病人,超声检查阴性也不能完全排除胆道结石存在。

(二)逆行胰胆管造影 逆行胰胆管造影(endoscopic retrogracle cholangio-pancrea-tography,ERCP)对鉴别黄疸性质的诊断正确率在75%~89%,造影提示梗阻部位和病变性质与手术病理结果相符率为85.7%。临床上胆石症有时颇难与胆管癌相区别,ERCP可以帮助确诊。胆石常伴有胆管扩张,有时可看到胆石嵌顿于壶腹部而引起乳头区明显充血肿胀。胆石一般不引胆管完全梗阻,造影剂往往从胆石周围包绕而过。但管癌造成充盈缺损常在一侧壁或造成胆管完全梗阻。ERCP总的并发症为2.5%,病死率为0.001%~0.2%。胆管炎致败血症是ERCP致命的并发症,发生率为0.65%~0.8%,病死率为0.005%~0.1%。因此急性化脓性胆管炎作ERCP,同时必须做引流,避免败血症发生或加重。

(三)经皮肝穿刺胆道造影术 经皮肝穿刺胆道造影术(percutaneous cholangiography,PTC)操作简单,并发症少,胆系显影成功率高(93%),胆系影象清晰,较完整,结石诊断率高(94%)。PTC在急性胆道病患者中除用作诊断外,还可用作引流,术前胆道减压,可使临床症状迅速缓解,争取择期手术治疗。

(四)胆道闪烁显象术 正常人静脉注射99mTc-HIDA(二甲基亚胺二乙酸)5min,除清晰的肝影外,胆总管和十二指肠也出现放射性;注射15~30min,除肝影外,胆总管、胆囊管和胆囊、十二指肠清晰显象。假如在注射后2h内胆囊不显影,则可注射胆囊收缩素后30min再注射99mTc-HIDA。若胆囊仍不显影,证明胆囊管阻塞,存在急性胆囊炎。Weissmann报道诊断正确率98%,特异性100%,假阴性5%,假阳性0%。但Hirvis报道特异性38%,假阳性54%。

五、治疗

(一)经内镜非外科手术疗法

1.经内镜乳头括约肌切开术 经内镜乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterectomy,EST)是近十几年来由ERCP发展起来的一项新技术,成功率90%~95%,其适应证为①胆管结石并发原发性阻塞性化脓性胆管炎(primary obstructive suppurative cholangitis,POSC),结石<2cm,一般情况较好,能耐受EST者;②原发性胆总管结石或残余结石,结石直径<2cm者;③原发性乳头括约肌狭窄,狭窄段限于胆管肠壁段者;④胆管蛔虫合并胆管下端狭窄或并发结石者;⑤壶腹周围肿瘤引起的梗阻性黄疸。

切开方法有两种。

(1)退刀切开法:该法适用于乳头开口较大,胆管肠腔内隆起明显。按ERCP法将乳头切开刀导管由乳头开口插入胆管,至刀丝全部进入为止。先注入造影剂,经透视证实导管已进入胆管下端,随后外拉导管,使1/2~2/3的刀丝露于乳头开口处,再根据乳头切开刀的种类,将刀丝拉成弓弦或推成弓背状,置刀丝于乳头开口11~12点处,核对电流波型及频率后,即可通电约3~5s切开。一次切开不满意时,可反覆进行3~5次。

(2)推进切开法:适用于①扁平乳头,乳头开口硬化或狭窄,因开口小不能将刀丝全部插入胆总管下端者;②壶腹周围肿瘤,导管不能完全插入时。方法是首先施行ERCP,胆管显影后注意导管在乳头的位置和角度,改换乳头切开导管,将前端按ERCP部位和角度插入或顶住乳头开口,轻轻拉起或推起刀丝,边推进边通电。烧灼切开,直至开口扩大将刀全部插入胆管,继之采用退刀法完成切开。切开长度以胆管肠腔内隆起为切开标志。乳头切开后用取石篮取出结石。若结石过大难以取出时,可留置引流导管,以缓解急性化脓性胆管炎毒血症的症状,待病人情况缓解改善后进行手术治疗。乳头切开术病死率1%,并发症8%~10%,祗有1%~2%患者需要做外科急症手术。

(二)乳头开窗或由瘘道进刀法 适用于①胆总管壶腹部结合嵌顿,导管推石失败,乳头切开刀不能从乳头开口进入者;②乳头过大,开口不清,无法从乳头开口处进刀者;③壶腹十二指肠瘘,乳头切开刀可直接由瘘道进入胆管者。先用电凝头在胆管肠腔内隆起最明显处开窗,将电凝头紧贴粘膜并及时通电,反覆烧灼直至进入胆管腔,再由开窗处或瘘道口插入乳头开刀切开,至满意时为止。

(三)经内镜胆管引流术 胆管疾患(如肿瘤、结石等)引起梗阻性黄疸,急性化脓性胆管炎需及早作出诊断并进行减黄引流术。非外科手术的胆管引流可分经皮经肝和经乳头两类,两类又可分为外引流和内引流。

1.经皮经肝胆管外引流(percataneous cholangialdrainage,PTCD)常用于肝外胆管梗阻性黄疸、急性化脓性胆管炎。先作PTC后置引流管,瘘管扩张后,经瘘管插入胆管镜,可作胆道检查及取石等治疗。如需要经胆管镜将引流管经胆总管末端进入十二指肠留置,即为内引流。

2.经口经乳头外引流(鼻胆管引流) 用加长一倍的ERCP导管作ERCP,导管端部越过狭窄部位留置,撤出十二指肠镜,导管自鼻孔引出。多用于急性化脓性胆管炎的引流及减黄。可自留置导管注入药物,作溶石、抗炎、清洗及造影。但有胆汁丢失,多作暂时应用。

3.经口经乳头内引流(endoscopic retrograde biliarydrainage,ERBD)多在EST后进行。1980年Scehendra曾用猪尾形导管经十二指肠镜插入,一端越过狭窄部,一端留于肠腔,能可靠地引流。管理方便,可长时间留置,胆汁不丢失。

以上几种内镜手术疗法目前国内已广泛应用。

(四)手术疗法 急性化脓性胆管炎外科手术死亡率9%~40%。目前国内外大多采用内镜手术疗法,多数病人经内镜手术治疗后,结石排出,急性炎症即可减退,则不需进行外科手术。但对于伴有胆囊结石或胆管有狭窄的病例,特别是肝内胆管狭窄合并结石的病例,经内镜手术排石法恐难以奏效,并难防止胆管炎复发。因此对这类病人一般倾向择期外科手术治疗。

(陆星华)

参考文献

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32 急腹症的诊断与鉴别诊断 | 急性胰腺炎 32
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