急诊医学/弥散性血管内凝血的临床表现

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一、与血栓形成有关的表现

血栓形成可发生在皮肤等浅表部位,也可发生在内脏。前者临床常见的有肢端、鼻尖耳垂等部位发绀、疼痛,严重时上述部位可见坏死。常见发生于内脏的血栓形成有①肾:肾微血管内血栓形成十分常见,临床表现少尿无尿恶心呕吐实验室检查血尿素、肌酐、钾等明显升高,血pH值降低,发生氮质血症代谢性酸中毒高钾血症,形成急性肾功能衰竭。凡临床上遇有原因不明的急性肾功能衰竭,应考虑到DIC的可能。②肺:肺微血管内血栓形成使肺泡渗出增加,甚至肺水肿。临床表现为气短胸闷紫绀,严重者可出现明显的呼吸困难意识障碍血气分析示PO2降低,PCO2升高。肺部X线检查可见弥散性浸润阴影。部分患者可因急性呼吸功能衰竭而死亡。③肝:肝内微血管血栓形成可表现为肝肿大、黄疸转氨酶升高等肝功异常。肝功能损害可影响凝血因子的合成,加重出血倾向。④脑:脑微血管血栓形成及随后伴发的脑灶性出血水肿可出现嗜睡、烦躁及意识障碍,重者可有抽搐、肢体瘫痪昏迷。偶而可发生大血管血栓形成,脑动脉肺动脉、肢体动脉或静脉均可累及,临床可出现上述部位类似动脉栓塞静脉血栓形成症状体征

二、休克

约有半数的病人发生休克,且大多发生在DIC早期。其临床表现和其他原因引起的休克基本一致,但DIC引起的休克多甚顽固,常规的抗休克治疗往往难以奏效。临床上遇有原因不明的顽固性休克,需想到DIC的可能。

三、出血

出血可见于大部分DIC病人,且多数出现在凝血因子、血小板已大量消耗的低凝期,如已进入纤溶亢进期,出血倾向更为明显。出血的特征为皮肤大片深紫色瘀斑及注射部位渗血,特别是以注射点为中心的出血性斑丘疹较为特殊。切口渗血不止和血不凝,分娩产后出血不止也颇为多见。上述类型的出血往往是DIC的信号,应引起临床医生的警惕。此外,DIC时也可发生鼻衄牙龈出血咯血呕血便血尿血,如发生颅内出血可迅速致死。遇有不易用原发病解释的、突然发生的多部位出血,要考虑DIC的可能。

必须指出,在DIC早期的高凝阶段可无出血症状,如此时即进行积极治疗,则整个病程中可始终无出血表现;某些起病急骤的重症DIC,可因顽固性休克或重要脏器功能衰竭而迅速死亡,也可无出血症状;少数亚临床型患者当然更无出血症状。故出血并非是诊断DIC的必不可少的条件。

四、溶血贫血

微血管病性溶血可见于部分DIC患者。临床表现为黄疸及与出血程度不相平行的贫血。实验室检查示血间接胆红素增高,血红蛋白下降及网织红细胞升高。更为有意义的是周围血涂片上出现红细胞片和变形红细胞,若超过红细胞总数的2%,即有实验室诊断意义。此外,仅有黄疸而无贫血时,需和DIC所致的肝损害及原有的肝胆疾病相鉴别。部分病人贫血和溶血无关,可能和并存的出血或原发病有关。

DIC是一种由多种疾病引起的中间病理过程。病情的轻重缓急又不一致,因此不同的病人临床表现颇为悬殊。但一般急性DIC至少会有两种临床表现:在发病早期的高凝阶段,以休克及血栓形成引起脏器功能障碍为主要表现;在凝血因子、血小板消耗后及纤溶亢进期,出血常成为突出的问题。亚急性和慢性DIC主要表现为出血,休克及脏器功能障碍较少见,部分慢性DIC可无症状,仅通过实验室检查才证实,故又称之为亚临床型。

32 弥散性血管内凝血的病理生理 | 弥散性血管内凝血的实验室检查 32
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