急诊医学/弥散性血管内凝血的治疗

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一、病因治疗

及时去除病因是治疗成败的关键。临床经验证明,凡是病因能迅速去除或控制的DIC,预后较好,如部分产科意外诱发的DIC,往往在胎儿胎盘娩出后,未经抗凝治疗即获痊愈;某些感染触发的DIC,经积极控制感染、纠正休克、水电解质及酸碱平衡后,DIC即可消失。相反,多数恶性肿瘤白血病引起的DIC虽使用肝素及其他多种措施,DIC仍难以控制,或仅获暂时效果,不久又再度恶化。

二、抗凝治疗

(一)肝素的应用 肝素抗凝的药理机制是肝素与AT-Ⅲ首先结合,使AT-Ⅲ构型改变,活性大大增加,继而灭活凝血酶及激活的因子Ⅹ。故肝素的抗凝作用在一定程度上受到体内的AT-Ⅲ水平和活性的影响。

近年来国内、外某些作者对肝素的应用提出异议,有报告肝素治疗组的病死率并不低于非肝素治疗组;一部分DIC患者尸检时无微血栓形成的证据,认为肝素治疗无益,甚至会加重出血。我们自己的尸检材料和临床治疗结果表明,DIC的基本病理变化仍是广泛的血管凝血,临床应用肝素在部分病例中确有疗效,因此肝素仍应作为治疗DIC的一种有效措施供临床谨慎使用。部分病例肝素治疗失败,可能和以下因素有关。①原发病太重或DIC来势过猛,肝素未发挥作用前患者就因休克或重要脏器功能衰竭而死亡,因为肝素只能阻止血管内凝血的进展,对已形成的血栓无清除作用;②使用时机掌握不当,如DIC已进入纤溶亢进期,血栓形成不是主要矛盾,此时单独使用肝素反可加重出血;③酸中毒未及时纠正,可影响肝素的活性;④患者血浆中AT-Ⅲ含量过低,或PF4水平过高;⑤剂量过小或超量使用。

鉴于应用肝素有可能加重出血的弊端,必须严格掌握适应证;①基本病因短期内不能去除的严重急性DIC,尤其是感染所致者;②需补充血小板凝血因子或使用纤溶抑制剂时,但又不能肯定体内凝血过程是否已中止,可同时或提前使用肝素;③慢性、亚急性DIC,肝素疗效较好,值得选用。在应用肝素的同时,应采取综合治疗措施,为肝素治疗创造良好的条件。已有颅内出血及DIC晚期以纤溶亢进为主时禁用肝素。肝病引起的DIC、有血管损伤或新鲜创面和切口的病人、肺结核空洞和溃疡病患者应慎用。

肝素的剂量应因人而异。一般首次用量为0.5~1mg/kg,每4~6h给一次维持量,维持量一般为0.25~0.5mg/kg。具体应根据试管凝血时间的测定来监护肝素用量,使凝血时间控制在20~30min,如小于20min,可酌情加量;大于30min,应及时减量或停用。同时严密观察临床病情进展和有无出血加重的倾向。我们在实际应用中往往选用较上述更小的剂量而奏效。急性DIC一般需持续治疗3~5天,当临床上出血基本停止、休克纠正、急性肾功能衰竭等血栓形成表现得以恢复,即可开始减量,2~3天内完全停用。实验室检查结果也可作为减量和停药的参考。如病因尚未去除,应适当延长使用时间,停用后必须密切追查,注意有无复发。慢性和亚急性DIC一般每12~24h给药一次即可,疗程往往较长,根据出血好转和实验室检查结果逐渐减量和停药。

(二)血小板聚集抑制剂 血小板聚集形成白色血栓只是DIC的一个组成部分,因此血小板聚集抑制剂难以逆转整个DIC过程,一般应和肝素同时使用。如短期内病因能去除的轻型DIC及DIC基本控制,已停用肝素的患者也可单独应用。

常用的血小板聚集抑制剂为潘生丁,它通过抑制血小板内磷酸二酯酶,提高血小板环磷酸腺苷的浓度而抑制血小板聚集。潘生丁同时通过抑制血小板TXA2合成酶,阻止TXA2合成,从而减弱血小板聚集,影响血小板释放反应和血管收缩。潘生丁剂量为每日~800mg,静脉滴注。本药副作用小,使用安全。

低分子右旋糖酐也有抑制血小板聚集的作用,同时具有扩充血容量、降低血液粘稠度、保护血管壁的光滑完整、阻止红细胞聚集等作用。每日用量为500~1500ml,静脉滴注。

(三)抗凝血酶Ⅲ 当患者体内AT-Ⅲ水平明显低下时,可影响肝素的抗凝作用,此时如同时补充AT-Ⅲ,可取得满意的疗效。

三、溶栓治疗

在血管内凝血启动的同时,体内即开始了纤溶过程,这是机体为维持微循环畅通的一种保护机能,所以一般无需溶栓治疗。但当微血栓所致的顽固性休克和(或)重要脏器功能衰竭,而包括肝素在内的各种治疗无效时,值得试用纤溶激活剂。纤溶激活剂使纤溶酶原转变为纤溶酶,溶解已形成的血栓,疏通微循环,恢复组织灌注及重要生命器官的功能。

以往常用的溶栓药物为链激酶尿激酶。链激酶有引起过敏反应及易抗药的缺点,目前,已很少应用。尿激酶有30%的患者发生程度不一的出血性并发症,因此剂量必须个体化,并应以凝血酶时间FDP测定来监护。一般每日用量为20万~40万u,静脉滴注。

组织纤溶酶原激活剂(tissue-typeplasmogen activator,t-PA)对纤维蛋白具有高度的亲和性,其对纤溶酶原的激活在纤维蛋白表面进行,而对循环中的纤溶酶原及凝血因子无影响,所以大大减少了出血性并发症;同时t-PA无变态反应,故远较链激酶和尿激酶安全,目前已开始应用于临床治疗各种血栓栓塞疾病。剂量为1000u/(kg.次)。当DIC已进入低凝阶段,甚至以纤溶为主时,理应禁用。

四、纤溶抑制剂的应用

纤溶抑制剂可抑制纤溶酶原激活剂的形成,从而使纤溶酶生成减少,降低机体的纤溶活性,大剂量时尚可直接灭活纤溶酶。纤溶抑制剂在DIC早期的高凝阶段忌用,因可加重微血管内的血栓形成,导致DIC恶化。故纤溶抑制剂只适用于DIC的消耗性低凝血期及继发性纤溶亢进期,如此时不能肯定血管内凝血是否已中止,应与肝素合用。

常用制剂有①抗血纤溶芳酸(PAMBA),又名对羧基苄胺,用量为每日~800mg,静脉滴注;②凝血酸,又名止血环酸,每日~1000mg,静脉滴注;③抑肽酶,除抑制纤溶外尚能抑制凝血活酶生成及对抗因子X,故可阻止血管内凝血发展,剂量为每日8万~10万u,静脉滴注。

五、血小板及凝血因子的补充

DIC时大量血小板及凝血因子在微血管内血栓形成过程中被消耗,因此,对有明显出血倾向及需手术治疗的患者。应在病因治疗和充分抗凝治疗的基础上补充适量的血小板和凝血因子,一般应同时给予肝素治疗。必须指出,贮存1周以上的库血含血小板及凝血因子很少,加之血细胞破坏后可释放出各种促凝及纤溶物质,故不宜应用。无贫血的病人,原则上不应输全血,输新鲜血浆即可,其中也含有较多的血小板。有时需补充血小板悬液,1个单位血小板(含1×1011血小板)约可使血小板数增加10×109/L左右。纤维蛋白原应慎用,因其传播肝炎的可能性较输血浆高32倍以上。

六、明上腺皮质激素的应用

在DIC时是否用尚有争论。它具有抗炎、抗休克、抗过敏及减低血管通透性等作用,因而有利于改善微血管灌注,增加机体抗内毒素能力及止血功能。在华-佛综合征时尚有替代治疗的效能。但另一方面它保护溶酶体膜,纤溶酶原不易激活,一定程度上抑制了纤溶;长期应用可阻滞单核-巨噬细胞系统,阻碍纤维蛋白及被激活的凝血因子的清除,故可加重DIC。鉴于上述原因,在内毒素休克,急性肾上腺皮质功能衰竭综合征、出血倾向明显及DIC晚期以纤溶为主时,可短期应用,其他情况下应慎重。

对在急诊中已确诊而急需治疗的DIC患者,可根据具体情况给予相应的紧急处理。处于高凝期的病人首选肝素;已进入低凝期伴明显出血倾向者应补充凝血因子和血小板,也可根据实验室检查结果酌情应用纤溶抑制剂;对尚不能确定血管内凝血是否已中止者,则应同时加用小剂量肝素治疗。总之,高度个体化是治疗DIC的基本原则。

(单渊东 张之南)

参考文献

[1] 邓家栋主编:临床血液学,上海科学技术出版社,上海,1985

[2]沈迪、宋善俊主编:弥散性血管内凝血,上海科学技术出版社,上海,1985

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32 弥散性血管内凝血的诊断和鉴别诊断 | 输血 32
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