急诊医学/弥散性血管内凝血的实验室检查

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一、血小板质与量的改变

(一)血小板计数 DIC时血小板明显减少者占90%以上,有人认为若血小板数正常,DIC的诊断几乎难于成立。故此项简单的实验室检查具有很大的实用价值。必须强调指出,动态观察血小板计数更有意义。凡有可能发生DIC的病人,应立即进行血小板计数,为以后的变化作对照。因为某些患者的血小板数在正常值的高限,发生DIC后虽有明显下降,但仍在正常值的低限以上而造成判断错误。应该注意的是白血病肝病患者的血小板数在发生DIC前,已明显减少,因此这一指标失去了判断意义。

(二)血小板激活的分子标志的测定 近年来研究发现,血管内皮损伤、免疫复合物凝血酶等可刺激和激活血小板,并释放激活物质,如β血栓球蛋白(β-TG)、血小板第4因子(PF4)、血栓素A2和B2(TXA2、TXB2)等,称之为血小板激活的分子标志。目前临床已可应用放射免疫法测定β-TG、PF4和TXB2,以此作为体内高凝状态的敏感指标,DIC时均有明显的升高。血浆正常值,β-TG为20~40μg/L,PF4为10~20μg/L,TXB2为0~5ng/L。

二、反映凝血因子消耗的检查

(一)凝血时间 可反映内源性凝血过程中各凝血因子的综合水平。可选用试管法和复钙法,玻片法影响因素甚多,已无使用价值。在DIC早期的高凝阶段,凝血时间可明显缩短,有时在抽血过程中血液即迅速凝固,此对诊断早期DIC有很大价值。随着凝血因子的消耗及纤溶亢进,凝血时间逐渐延长。

(二)激活的部分凝血活酶时间(APTT) 也反映内源性凝血过程中各凝血因子的综合水平。白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)的意义和APTT相似,DIC时大部分有不同程度的延长。在DIC早期APTT和KPTT也均可缩短。

(三)凝血酶原时间PT) 反映外源性凝血过程中各凝血因子的综合水平。DIC时90%以上有不同程度的延长,但部分病例早期可正常,甚至缩短。

(四)纤维蛋白原 DIC早期常正常,部分亚急性或慢性DIC患者纤维蛋白原的消耗和合成可大致平衡,无明显减少。故只有一部分DIC病人降低,不是一个敏感的指标,尤其不能用于早期诊断。

(五)因子Ⅷ测定 DIC时因子Ⅷ中的凝血活性部分,即Ⅷ:C常明显降低,而因子Ⅷ抗原部分,即VWF:Ag常正常,甚或升高,故Ⅷ:C/VWF:Ag比值明显降低。

三、反映循环中有凝血酶作用于纤维蛋白原的检查

内、外源凝血系统激活的共同结果是在循环中形成凝血活酶,使凝血酶原变为凝血酶,随后凝血酶即作用于纤维蛋白原,形成纤维蛋白单体并先后释放出FPA和FPB。如能从循环中检出FPA或FPB以及检出纤维蛋白单体,则可有力地证实已有血管内凝血。目前已能用放射免疫法测定FPA和FPB。已普遍使用的副凝试验可检出纤维蛋白单体,其原理为纤维蛋白单体遇早期FDP碎片X可结合成可溶性复合物,如加入鱼精蛋白复合物可迅速析出纤维蛋白单体,聚合为絮状物。这种不经凝血酶的作用而发生的凝聚现象称为“副凝”。在血浆中加入鱼精蛋白检测有无纤维蛋白单体的试验即血浆鱼精蛋白副凝试验(plasma protamine paracoagulation 3P试验)。DIC晚期由于纤维蛋白原大量消耗,纤维蛋白单体失去来源,同时血浆中以晚期FDP碎片Y、D、E为主,碎片X极少,故3P试验呈阴性。此外,虽3P试验在DIC早期较为敏感,但凡有血管内凝血,而不一定是DIC,3P试验均可阳性,故其特异性较差。

测定出循环中有纤维蛋白单体或纤维蛋白肽A、B存在,表示已有凝血酶生成,目前尚不能直接从循环中测定凝血酶,但已知凝血酶原在凝血活酶作用下首先分裂出碎片1、2,生成中间体Ⅱ,中间体Ⅱ再经凝血活酶作用生成凝血酶。故如从循环中测得碎片1、2,实际上反映了循环中有凝血活酶生成,同时已形成凝血酶,提示血管内凝血已开始,据此可用于诊断DIC的存在。目前已可用放射免疫法等测定之。

四、反映继发性纤溶亢进的检查

局部纤溶和全身性纤溶亢进时都可从血浆中检出FDP,上述的3P试验除证实循环中存在纤维蛋白单体外,一般也可间接反映有FDP存在。目前常用的直接检测循环中FDP的方法如下。

(一)葡萄球菌猬集试验 含有FDP碎片X的血浆可使凝固酶阴性的金黄色葡萄球菌(Newmen D2株)猬集,可根据猬集的程度来推测FDP的含量。

(二)FDP免疫测定 目前应用较多的有鞣酸红细胞血凝抑制试验及乳胶颗粒凝集试验。

(三)凝血酶时间 如肝素治疗前测定可反映血浆纤维蛋白原和FDP水平;如纤维蛋白原水平正常或测定时加入一定量纤维蛋白原于受检血浆中,则可间接反映FDP水平。

五、测定有无全身性纤溶亢进的检查

(一)优球蛋白溶解时间 优球蛋白是血浆在酸性环境中可析出的蛋白质成分,包括纤维蛋白原、纤溶酶原及其活化素,但不含纤溶抑制物。使上述蛋白溶解后加入凝血酶或钙即生成纤维蛋白凝块,此时含在凝块中的纤溶酶原被其活化素激活成纤溶酶,在37℃下观察凝块的溶解时间可间接了解全身性纤溶活性。正常应大于90min,DIC时明显缩短。本试验操作简单,1~2h可出结果,但阳性率仅30%~40%,一般在DIC晚期才有阳性结果,因此不能用于早期诊断。

(二)纤溶酶原定量测定 正常血浆中含有丰富的纤溶酶原,DIC时被活化素活化,纤溶酶原转变成纤溶酶,含量明显降低。受检血浆加入活化素(链激酶)使纤溶酶原变为纤溶酶,再以酷氨酸为底物测定其纤溶活性,正常值为0.7~1.2g/L。

(三)肽段β1~42及β15~42测定 纤溶酶作用于纤维蛋白可释放出肽段β1~42及β15~42,纤溶酶作用于纤维蛋白原,则释出肽段β1~42及β1~118。故如血浆中β1~42及β15~42等含量增加可反映纤溶活性增强。有人提出如单纯β1~42、β15~42增多,而无FPA、FPB增多则为原发性纤溶,如两类物质同时增加则为DIC伴发的继发性纤溶亢进,据此可鉴别原发性纤溶和DIC。

32 弥散性血管内凝血的临床表现 | 弥散性血管内凝血的诊断和鉴别诊断 32
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