左半肝切除术

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左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝内结石。切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右,这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。  

目录

适应症

1.肝肿瘤

良性肿瘤肝海绵状血管瘤肝腺瘤肝囊肿)和恶性肿瘤(肝癌、肝肉瘤)。肝癌分原发性继发性两类。原发性肝癌仅在非弥漫型的早期,无远距离转移,无恶病质,无明显黄疸腹水、浮肿、门静脉高压时才可切除,继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单发局限时才可切除。  

2.肝外伤

肝内较大的血管破裂,使部分肝失去血液供应,大块组织离断、碎裂;肝组织严重挫裂伤,单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。  

3.肝脓肿

并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿,在条件许可时,可行肝切除术。  

4.肝内胆管结石

局限于一叶的肝内结石,病变严重,造成肝叶萎缩者。  

5.胆道出血

因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时,可行肝切除出血,并去除病因。  

6.肝包囊虫病

禁忌症

麻醉

肝功能不佳的病人,宜使用连续硬膜外麻醉;对肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病人,可使用气管内插管全麻。估计手术中有必要阻断肝门血流者,可根据具体条件在术中施行腹腔内降温。  

手术步骤

1.体位 仰卧位。

2.切口 一般采用上腹正中切口,必要时可向左上方延长,切断剑突肋弓软骨,亦可采用右肋缘下斜切口,很少需作胸腹联合切口者[图1 ⑴]。

3.分离左半肝 在切除肝脏之前,先分离附着在左半肝上的结缔组织韧带。先切断、结扎肝圆韧带,利用其肝侧残端将肝脏轻轻下拉,沿前腹壁剪断镰状韧带。将肝脏向后、向下推开,更好地显露、切断冠状韧带,并结扎、切断在膈面背侧的左三角韧带。然后,切断肝胃韧带和切开肝十二指肠韧带(注意勿损伤肝蒂),左半肝即被分离。

4.处理第1肝门的肝门脉管 分离肝脏后,用大拉钩将肝脏拉向上方,显露第1肝门。有时为了防止切除肝叶过程中大出血。可先用一纱布条或导尿管套入肝蒂脉管处,以备控制血流。处理肝门脉管常用的方法有下面两种:

⑴鞘外结扎法:即在Glisson鞘外一并结扎左肝管、肝左动脉门静脉左支。先沿Glisson鞘左干上、下各0.5cm处作钝性分离并深入到肝实质内1cm左右。分离时勿撕裂在鞘内走行的血管。分离清楚后,在距门静脉主干分叉左侧2cm左右处,用粗丝线结扎两道;可暂不切断,待左肝叶实质全部离断后,再验证一下所结扎的左干是否正确无误。然后,在两结之间切断,取走左肝,脉管干残端作缝扎。

⑵鞘内分别结扎法:当肝门脉管有异常走行时,需将Glisson鞘分开,分别结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支。左肝管和肝左动脉需先切断,门静脉则暂不切断,作为以后切除肝叶的标志。

5.处理第2肝门的肝左静脉 第1肝门处理完毕后,将肝脏拉向下方,显露出第2肝门。此时,需先辨清肝左静脉与肝中静脉的解剖关系,有时肝中静脉与肝左静脉分别注入下腔静脉;有时肝中静脉先汇入肝左静脉后再注入下腔静脉。还应注意肝左静脉在肝外部分较短,常需切开肝包膜才能辨清。用刀背慢慢分离肝左静脉与肝中静脉分叉处,保留肝中静脉,再用钝头粗圆针引粗丝线,贯穿肝实质,结扎肝左静脉,然后切断,分离第2肝门。

6.离断左半肝 沿肝中静脉左侧缘0.5cm处切开肝包膜,用刀背钝性分离肝实质,将所遇的左肝脉管,一一用弯止血钳钳夹后切断、结扎。在此过程中切勿损伤肝中静脉主干。再从肝的脏面前缘向肝实质内钝性分离,最后切断门静脉左支,完全离断左半肝。肝断面的血管和肝管应一一用细丝线结扎或缝扎,渗血可用热盐水纱布敷压止血

7.网膜覆盖肝断面 因左半肝切除术已将肝镰状韧带切除,故肝的断面需用丝线间断缝合再加用小网膜或大网膜缝合覆盖,既预防肠粘连,又有助于止血。如仍有出血,应在创缘用褥式缝合止血。检查无渗血或漏胆汁后,于左半肝窝及网膜孔处各置一香烟引流或双腔管引流,再逐层缝合腹壁。

术前准备

1.病史中应注意有无肝癌转移引起的腰背痛;体检时注意有无肺转移、腹水和恶病质等。此外尚需作必要的术前检查,如肝功能检查、超声波或CT检查、放射性同位素扫描以及胎儿甲种球蛋白检查等。

2.改善病人一般情况的治疗。除了应用各种维生素外,术前1~2周每日静脉注射50%葡萄糖液100ml~200ml。如有贫血,可给予铁剂。最好能达到白蛋白与球蛋白比例不倒置,胆红素不超过1mg%,凝血酶原时间不小于505。术前数日可酌情输1~2次鲜血,每次ml,以增强全身抵抗力,改善凝血功能。

3.术前2日起,每日口服新霉素4~8g或甲硝唑0.2g每日3次,预防术后感染或肝昏迷

4.根据肝切除范围,酌量准备新鲜血液,备术中应用。

术中  

术后处理

1.肝部分切除术的病人,应注意出血、休克缺氧少尿等情况,采取必要的预防措施。一旦出现,应及时纠正。多次小量输血对预防和纠正低蛋白血症颇为重要。使用抗生素、维生素、保肝药物和充分给氧,也很重要。

2.腹腔内的香烟引流或双腔管负压引流可在术后3~5日拔出,如出现胆汁或渗血较多,则宜多留置数日。术后如有腹腔感染征象,可自引流口注卡那霉素进入腹腔,每日g或甲硝唑等药物。轻度感染一般注入3~5次即可,如感染严重,则应扩大引流。

3.肝切除术切口较长,可在术后9~10日拆线。  

注意事项

1.有时肝右前叶门静脉支起源于门静脉左支横部,因此在切断门静脉左支时,应先检查清楚,如发现此情况,应在右前叶门静脉支起源的远端结扎切断。

2.肝门粘连严重或左半肝巨大肿瘤,左半肝脉管不能显露时,可间歇阻断肝门血流,切开附近肝实质,显露和处理脉管。每次阻断时间不超过15分钟,必要时可分次阻断。

3.如肝恶性肿瘤体积大,血运丰富,与周围组织粘连紧密,分离左半肝时会引起大量出血者,应提前处理肝门,控制出血后再分离肝周围组织。

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