小腿或前臂间隙综合征

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小腿或前臂间隙综合征筋膜间隔区综合征临床表现筋膜间隙综合征是四肢损伤常见并发病,一旦发生需及时正确处理,否则后遗功能障碍,后果严重。

目录

小腿或前臂间隙综合征的原因

凡可使筋膜间隙内容物体积增加、压力增高或使筋膜间隔区的容积减小,致其内容物体积相对增加者,均可发生筋膜间隙综合征。常见的原因有:

1.肢体的挤压伤 肢体受重物砸伤、挤压伤或重物较长时间压迫,例如地震时建筑物倒塌压砸于肢体上,醉酒、CO中毒昏迷病人肢体压于自己的躯干或肢体之下,受压组织缺血,于压力除去后,血液再灌流,使受伤组织主要是肌肉组织出血、反应性肿胀,使间隔区内容物的体积增加,随之压力增高而发病。

2.肢体血管损伤 肢体主要血管损伤,受其供养的肌肉等组织缺血在4h以上,修复血管恢复血流后,肌肉等组织反应性肿胀,使间隙内容物增加,压力增高,而发生本症。例如股动脉腘动脉损伤,在4h以后修复血管,可能发生小腿筋膜间隙综合征。肢体创伤出血,在急救时上止血带时间较长,例如2~3h,肢体尚未坏死,除去止血带之后,肢体反应性肿胀严重者,在下肢可发生小腿筋膜间隙综合征。肱骨髁上骨折骨折处压迫、刺激或损伤肱动脉,导致痉挛或血流淤滞,致前臂肌肉缺血,发生Volkmann挛缩,亦是筋膜间隙综合征之一种。

3.肢体骨折内出血 肢体骨折,出血流入筋膜间隙内,由于筋膜间隙的完整结构并未受到破坏,积血无法溢出而内容物体积增加,使压力增高而发病,可见于胫骨折及前臂骨折等。

4.石膏夹板固定不当 不少文献报道,外用小夹板或石膏夹板固定,由于固定过紧压力太大,使筋膜间隙容积压缩,损伤组织、肿胀,亦使间隙内容物增加,如不及时放松夹板,可发生本征。见于前臂小腿骨折。

5.髂腰肌出血 因外伤血友病出血,受肌鞘的限制,出血肿胀,压力增加,呈屈髋畸形,可压迫股神经股四头肌麻痹

6.其他 截石位手术时,两小腿置于托架上,小腿三头肌受压超过5h,也可致本征。Macintosh报道5例,术后出现小腿后筋膜间隙综合征。前臂及手部输液渗出,也可致手筋膜间隙综合征。

小腿或前臂间隙综合征的诊断

诊断:筋膜间隙综合征的发病一般均比较迅速,严重者大约24h即可形成典型的症状体征

1.症状 疼痛及活动障碍是主要症状。肢体损伤后一般均诉疼痛,但在筋膜间隙综合征的早期,其疼痛是进行性的,该肢体不因肢体固定或经处理而减轻疼痛,肌肉缺血而疼痛加重,直至肌肉完全坏死之前,疼痛持续加重而不缓解。由于该肌肉损伤肿胀,主动活动发生障碍。

2.体征 肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛是本病重要体征。肢体肿胀是最早的体征,在前臂、小腿等处,由于有较坚韧的筋膜包绕,肿胀不甚严重,但皮肤肿胀明显,常起水疱。肌腹处明显压痛是筋膜间隙内肌肉缺血的重要体征。于肢体末端被动牵拉该肌,如前臂掌侧筋膜间隙综合征时,被动牵拉伸直手指,则引起屈指肌的严重疼痛。

通过筋膜间隔区的动脉干供养的肢体末端,颜色大都正常,微血管充盈时间基本正常,但脉搏常减弱或摸不清。神经干对缺血的反应很敏感,缺血短时间即可出现神经传导功能障碍,表现为所支配的肢体末端的感觉减退、肌力减弱,神经传导功能完全丧失,则支配区感觉完全丧失。

如不治疗,筋膜间隙综合征的病理继续发展,肌肉神经干等相继坏死,故晚期体征主要有肢体挛缩畸形及神经干损伤两个方面。在前臂,屈侧肌肉挛缩较伸侧为严重,故呈屈腕、屈指畸形,尺神经正中神经支配之手内肌与指感觉麻痹。在小腿,其后侧肌群肌肉丰富,挛缩程度远较胫前肌组为严重,故多呈现固定马蹄内翻畸形。如仅后深间隔的趾屈总肌、长屈肌等挛缩,则为屈趾屈畸形。由于胫后浅间隔的小腿三头肌并未挛缩,无马蹄畸形,当足下垂时,足趾可以伸直,而于踝背屈时,则屈屈趾畸形出现,被动不能伸直足趾。胫后神经走行于胫后深间隔中,当其坏死时,足底感觉丧失,足内肌麻痹腓深神经在胫前间隔区,坏死时,伸踝伸趾麻痹。腓浅神经腓肠神经走行于小腿深筋膜之外,一般均无坏死,支配区之感觉存在。

3.好发部位 筋膜间隙综合征在上肢最好发生于前臂掌侧及背侧筋膜间隙;下肢好发生于胫后深间隙及胫前间隙,其次为胫后浅间隙。前臂桡侧肱桡肌间隙及小腿外侧、腓骨肌间隙,虽然也位于前臂及小腿,但其间隙的骨壁仅是单骨(桡骨或腓骨),而不是骨间膜及双骨,因而该间隙也具有相对的可扩展性,发生在该间隙的筋膜间隙综合征较少。手内骨间肌间隙也是可以发生筋膜间隙综合征的部位。上臂间区及髂腰肌间隙偶有发生。

由于筋膜间隔区内压力上升后,可以造成上述肌肉及神经的改变,时间过久,会导致不可逆的损害,甚至危及生命,因此,早期诊断和及时治疗至为重要。然而它的诊断常极不容易,虽然组织肿胀和肌肉缺血可以产生疼痛,但受伤的肢体有骨折时,也会发生剧痛,这就容易掩盖了筋膜间隔区综合征的疼痛,使之漏诊。有时或误诊为动脉损伤神经损伤腱鞘炎蜂窝织炎或深部静脉炎等。尤应注意的是,当组织内压力升高到一定程度时,虽然能使小动脉关闭,但或许尚不足以影响肢体主要动脉的血流,因而受累肢体远端的动脉仍可能触到搏动,毛细血管的充盈也可能存在,致被误认为肢体血运未受障碍,而不考虑间隔区综合征已经形成。检查时,受累的间隔区可有明显的肿胀、发红和压痛,不应误认为蜂窝织炎或栓塞性静脉炎。肢体的神经检查很重要,要详查皮肤感觉,特别是怀疑受累神经的分布区。压力增高的间隔区内的肌肉由于缺血,它的主动活动无力,而被动活动时则可引起疼痛。如在胫前肌综合征时,被动屈曲足趾,可引起胫前肌及伸趾肌肌腹部位的剧烈疼痛,这种所谓“被动牵拉试验”,对于早期诊断间隔区综合征有很大帮助。

根据临床观察的结果,各个筋膜间隔区内压力升高后的检查所见如下:

1.前臂间隔区

(1)发生在背侧时,局部组织紧张,有压痛,伸拇及伸指肌无力,被动屈曲拇指及手指时,引起疼痛。

(2)发生在掌侧时,组织紧张,前臂掌侧有压痛,屈拇及屈指肌无力,被动伸拇指均引起疼痛,尺神经及正中神经分布的皮肤感觉丧失。

2.小腿各间隔区

(1)前侧间隔区内有伸趾肌、伸踝肌、腓深神经。当间隔区内压力上升时,除小腿前侧有组织紧张及压痛外(有时红肿),可有腓神经深支分布的皮肤感觉丧失,伸趾肌及胫前肌无力,被动屈趾引起疼痛。

(2)外侧间隔区内有腓骨肌群,腓浅神经。此间隙受压,则足不能外翻,足背皮肤感觉消失。内翻足部时引起疼痛,局部皮肤紧张及压痛表现在小腿外侧腓骨处,但在临床上此间隙受压少见,出现上述体征时,首先要考虑到腓总神经损伤

(3)小腿后侧间隔区内有比目鱼肌腓肠肌。此间隙受压多见于股动、静脉动、静脉损伤而仅修复动脉者。体征表现为强直性马蹄足畸形,背屈踝关节时引起上述肌肉的疼痛,小腿后方有肿胀及压痛。

(4)中间间隔区内有屈趾肌、肌后肌、肌后动脉、胫后神经。此间隙受压则屈趾肌及胫后肌无力,伸趾时引起疼痛。胫后神经分布的皮肤感觉丧失。在小腿远端内侧,跟腱胫骨之间组织紧张,并有压痛。

筋膜间隔区综合征的病人,其体温可能升高,白细胞计数增加,血沉也可能增快,但不一定说明病人有感染。筋膜间隔区综合征为一种发展性疾患,刚发生时可能症状不明显,遇到可疑情况,应密切观察,多作检查,以便早期确诊,并及时采取治疗措施。

小腿或前臂间隙综合征的鉴别诊断

小腿或前臂间隙综合征的鉴别诊断:

1、四肢无力:四肢乏力是指在正常生理清醒情况下,出现的四肢发软,无力。常与嗜睡头晕症状一起出现。中医认为是阳气虚衰,不能营养振奋神志精神所致。排除病理疾病后,多属亚健康状态。

2、肢体运动不协调:在肌力没有减退的情况下,肢体运动的协调动作失调,不平稳与不协调,称为共济失调。共济失调毛细血管扩张症是以进行性小脑共济失调,眼、皮肤毛细血管扩张及反复的上呼吸道感染为特点的神经皮肤综合征。女孩发病较男孩多。本病最明显的改变是球结膜血管扩张,以后出现眼睑皮肤毛细血管扩张,其次是面部、耳及颈部皮肤毛细血管扩张。有时皮肤还可见到咖啡牛奶斑、色素脱失斑等改变。神经系统症状最早表现为小脑共济失调,开始表现在走路时,生后18~24个月开始出现症状,也有晚到5岁后才开始起病,病儿出现运动不协调、走路步态不稳、用手指鼻不准确等,到12~15岁发展到完全不能走路。随着病程进展,智力逐渐减退。本病患儿常有反复上呼吸道感染史,或肺炎鼻窦炎反复发作。查血免疫球蛋白(lgA)减少。

3、四肢酸痛无力:手脚腿膝四肢酸痛无力,实际在中医病症范畴称为痹症,是由风、寒、湿、邪毒气侵入体内的一种重要信号,当邪毒气侵入五脏六腑之前,第一感觉是手脚酸痛发麻,四肢酸胀、沉、痛、有针刺感,这就是经络受阻发出的信号,也是人体防御的最后防线,如不及时治疗,经络受损,从而破坏了人体神经传导功能系统,造成神经坏死,最终发生中风、偏瘫、心梗、脑梗、糖尿病坏疽,抱憾终生。

4、关节疼痛:在生活中,很多人受到关节疼痛的困扰。造成关节疼痛的原因很多,根据年龄、性别、发作部位、症状特征,一般可以归纳出软组织性、软骨性、骨性和炎症性等原因。任何原因导致的关节炎,如能及时就医,对症治疗,一般都能治愈或缓解。

诊断:筋膜间隙综合征的发病一般均比较迅速,严重者大约24h即可形成典型的症状和体征

1.症状 疼痛及活动障碍是主要症状。肢体损伤后一般均诉疼痛,但在筋膜间隙综合征的早期,其疼痛是进行性的,该肢体不因肢体固定或经处理而减轻疼痛,肌肉缺血而疼痛加重,直至肌肉完全坏死之前,疼痛持续加重而不缓解。由于该肌肉损伤肿胀,主动活动发生障碍。

2.体征 肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛是本病重要体征。肢体肿胀是最早的体征,在前臂、小腿等处,由于有较坚韧的筋膜包绕,肿胀不甚严重,但皮肤肿胀明显,常起水疱。肌腹处明显压痛是筋膜间隙内肌肉缺血的重要体征。于肢体末端被动牵拉该肌,如前臂掌侧筋膜间隙综合征时,被动牵拉伸直手指,则引起屈指肌的严重疼痛。

通过筋膜间隔区的动脉干供养的肢体末端,颜色大都正常,微血管充盈时间基本正常,但脉搏常减弱或摸不清。神经干对缺血的反应很敏感,缺血短时间即可出现神经传导功能障碍,表现为所支配的肢体末端的感觉减退、肌力减弱,神经传导功能完全丧失,则支配区感觉完全丧失。

如不治疗,筋膜间隙综合征的病理继续发展,肌肉神经干等相继坏死,故晚期体征主要有肢体挛缩畸形及神经干损伤两个方面。在前臂,屈侧肌肉挛缩较伸侧为严重,故呈屈腕、屈指畸形,尺神经正中神经支配之手内肌与指感觉麻痹。在小腿,其后侧肌群肌肉丰富,挛缩程度远较胫前肌组为严重,故多呈现固定马蹄内翻畸形。如仅后深间隔的趾屈总肌、长屈肌等挛缩,则为屈趾屈畸形。由于胫后浅间隔的小腿三头肌并未挛缩,无马蹄畸形,当足下垂时,足趾可以伸直,而于踝背屈时,则屈屈趾畸形出现,被动不能伸直足趾。胫后神经走行于胫后深间隔中,当其坏死时,足底感觉丧失,足内肌麻痹腓深神经在胫前间隔区,坏死时,伸踝伸趾麻痹。腓浅神经腓肠神经走行于小腿深筋膜之外,一般均无坏死,支配区之感觉存在。

3.好发部位 筋膜间隙综合征在上肢最好发生于前臂掌侧及背侧筋膜间隙;下肢好发生于胫后深间隙及胫前间隙,其次为胫后浅间隙。前臂桡侧肱桡肌间隙及小腿外侧、腓骨肌间隙,虽然也位于前臂及小腿,但其间隙的骨壁仅是单骨(桡骨或腓骨),而不是骨间膜及双骨,因而该间隙也具有相对的可扩展性,发生在该间隙的筋膜间隙综合征较少。手内骨间肌间隙也是可以发生筋膜间隙综合征的部位。上臂间区及髂腰肌间隙偶有发生。

由于筋膜间隔区内压力上升后,可以造成上述肌肉及神经的改变,时间过久,会导致不可逆的损害,甚至危及生命,因此,早期诊断和及时治疗至为重要。然而它的诊断常极不容易,虽然组织肿胀和肌肉缺血可以产生疼痛,但受伤的肢体有骨折时,也会发生剧痛,这就容易掩盖了筋膜间隔区综合征的疼痛,使之漏诊。有时或误诊为动脉损伤神经损伤腱鞘炎蜂窝织炎或深部静脉炎等。尤应注意的是,当组织内压力升高到一定程度时,虽然能使小动脉关闭,但或许尚不足以影响肢体主要动脉的血流,因而受累肢体远端的动脉仍可能触到搏动,毛细血管的充盈也可能存在,致被误认为肢体血运未受障碍,而不考虑间隔区综合征已经形成。检查时,受累的间隔区可有明显的肿胀、发红和压痛,不应误认为蜂窝织炎或栓塞性静脉炎。肢体的神经检查很重要,要详查皮肤感觉,特别是怀疑受累神经的分布区。压力增高的间隔区内的肌肉由于缺血,它的主动活动无力,而被动活动时则可引起疼痛。如在胫前肌综合征时,被动屈曲足趾,可引起胫前肌及伸趾肌肌腹部位的剧烈疼痛,这种所谓“被动牵拉试验”,对于早期诊断间隔区综合征有很大帮助。

根据临床观察的结果,各个筋膜间隔区内压力升高后的检查所见如下:

1.前臂间隔区

(1)发生在背侧时,局部组织紧张,有压痛,伸拇及伸指肌无力,被动屈曲拇指及手指时,引起疼痛。

(2)发生在掌侧时,组织紧张,前臂掌侧有压痛,屈拇及屈指肌无力,被动伸拇指均引起疼痛,尺神经及正中神经分布的皮肤感觉丧失。

2.小腿各间隔区

(1)前侧间隔区内有伸趾肌、伸踝肌、腓深神经。当间隔区内压力上升时,除小腿前侧有组织紧张及压痛外(有时红肿),可有腓神经深支分布的皮肤感觉丧失,伸趾肌及胫前肌无力,被动屈趾引起疼痛。

(2)外侧间隔区内有腓骨肌群,腓浅神经。此间隙受压,则足不能外翻,足背皮肤感觉消失。内翻足部时引起疼痛,局部皮肤紧张及压痛表现在小腿外侧腓骨处,但在临床上此间隙受压少见,出现上述体征时,首先要考虑到腓总神经损伤

(3)小腿后侧间隔区内有比目鱼肌腓肠肌。此间隙受压多见于股动、静脉动、静脉损伤而仅修复动脉者。体征表现为强直性马蹄足畸形,背屈踝关节时引起上述肌肉的疼痛,小腿后方有肿胀及压痛。

(4)中间间隔区内有屈趾肌、肌后肌、肌后动脉、胫后神经。此间隙受压则屈趾肌及胫后肌无力,伸趾时引起疼痛。胫后神经分布的皮肤感觉丧失。在小腿远端内侧,跟腱胫骨之间组织紧张,并有压痛。

筋膜间隔区综合征的病人,其体温可能升高,白细胞计数增加,血沉也可能增快,但不一定说明病人有感染。筋膜间隔区综合征为一种发展性疾患,刚发生时可能症状不明显,遇到可疑情况,应密切观察,多作检查,以便早期确诊,并及时采取治疗措施。

小腿或前臂间隙综合征的治疗和预防方法

一、预防:

筋膜间隙综合征的后果是十分严重的,神经干及肌肉坏死致肢体畸形神经麻痹,且修复困难。避免此种后果的惟一方法,就是早期诊断,早期治疗。如治疗及时且措施正确,则筋膜间隙内的肌肉可免于坏死,神经功能不受损害,而完全恢复。

二、治疗:

筋膜间隙综合征本身是一种具有恶性循环、进行性坏死的疾患,伤后24h即可形成,故应按急症治疗,不可拖延。一般认为在发病24h内治疗者,可以完全恢复。笔者报道1组包括CO及输液漏入软组织之病例,自伤后至出现筋膜间隙综合征的时间,最短者为2~4h,7~10h者占多数,少数长达24h。进行手术切开筋膜减压的时间对预后至关重要,早期即24h内行切开筋膜减压的病例,除合并有神经本身损伤外,均获得完全恢复,功能正常。晚期筋膜切开的病例,因时间早晚而预后不同,36h切开的病例,前臂、前臂深层肌肉尚未坏死,术后手功能仍可恢复正常;3~8天切开的病例,深层肌肉组织已大部坏死,但浅层肌肉尚好,术后留有轻度缺血挛缩畸形,伤后18天~3个月行切开的病例,对肌肉缺血挛缩无改善。

1.非手术治疗 用保守方法治疗早期筋膜间隙综合征的适应证是:肢体明显肿胀压痛皮肤有张力性水疱,肌肉被动牵拉痛,经Whiteside穿刺测筋膜间隙压力未高于30mmHg者。采用制动,抬高患肢,严密观察,经7~10天,肿胀消退,症状消失,可完全治愈而不留任何后遗症

刘瑞林与朱庆仑用甘露醇治疗早期筋膜间隙综合征31例,其中小腿19例,前臂6例,大腿上臂各3例。所有病例肢体明显肿胀疼痛,被动牵拉痛阳性,缺血神经支配的肌肉麻痹。其中14例经穿刺测压,测得筋膜间隙的压力最高为88mmHg,最低为30mmHg,平均(60.57±5.52)mmHg,健侧压力为12.57mmHg。从受伤到开始治疗时间最早为6h,最迟120h,平均29h。先以20%甘露醇注射液250ml静脉快速输入,2h后再同样输入1次,两次之间静脉通道以缓慢输液维持。经两次输入甘露醇后,症状明显改善,肿胀迅速消退,疼痛减轻或消失,尿量增加。治疗后再测压,有降为0者,平均为(19.14±5.12)mmHg。多数病例仅两次治疗即可缓解。

虽然非手术治疗可以使某些筋膜间隙综合征缓解,但由于本征发展迅速、后果严重,对其治疗,宁可失之于切开过早,而不可失之于延误。

2.手术治疗 手术切开筋膜减压是治疗筋膜间隙综合征的有效方法,如手术方法正确,减压彻底,术后处理恰当,则患者将顺利恢复。

(1)手术指征:①肢体明显肿胀与疼痛;②该筋膜间隙张力大、压痛;③该组肌肉被动牵拉疼痛;④有或无神经功能障碍体征;⑤筋膜间隙测压在30mmHg以上。具有这些体征者,应即行手术切开。对可疑是否切开减压者,宁可切开,并无不良后果,不可失之于观察。

(2)手术方法:笔者主张选用局麻,亦可选用臂丛硬膜外麻醉。手术操作忌用止血带

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