小儿气胸

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气胸(pneumothorax)指胸膜腔内蓄积有气体,若同时有脓液存在,则称为脓气胸(pyopneumothorax),二者病因与临床表现大同小异,故合并叙述。从早产婴到年长儿均可见。可为自发性气胸或继发于疾病外伤或手术后。

目录

小儿气胸的病因

(一)发病原因当胸膜腔和外界大气有交通时如胸廓外伤或手术,空气经壁层胸膜进入胸腔时,以及任何原因引起的肺泡破裂或支气管胸膜瘘,空气从气道或肺泡逸入胸膜腔均可造成气胸

1.自发性气胸 原因不明,较常见于青年及年长儿童,容易复发,有报告复发率高,约有1/3~1/2病人在同侧再次自发气胸。偶可呈家族性。

2.继发性气胸 多发生于下列情况:

(1)穿透性或非穿透性外伤,由于支气管或肺泡破裂。小儿胸外伤多发生于车祸或自高处摔下。外伤伴有肋骨骨折及穿透性损伤,累及脏层胸膜时多伴有血胸

(2)各种穿刺如胸膜穿刺或肺穿刺时,针灸进针太深均可引起气胸发生。

(3)手术后可发生支气管胸膜瘘伴发气胸。

(4)施行气管切开术时如部位过低穿破胸壁时。

(5)机械通气特别是终末正压比间歇正压更易引起气胸。那些有广泛肺泡损伤伴肺顺应性严重减低的新生儿,用人工机械通气最易合并气胸。同时空气进入纵隔引起纵隔气肿皮下气肿,严重者同时合并腹腔或心包积气。

(6)呼吸道严重梗阻时(如新生儿窒息百日咳、气道异物吸入哮喘等)也可使肺组织破裂发生气胸。 (7)继发于肺部感染之气胸,最多见为金黄色葡萄球菌性肺炎,其次为革兰阴性杆菌肺炎。又可继发于肺脓肿、肺坏疽,都是由于感染致肺组织坏死穿破脏层胸膜发生气胸或脓气胸

(8)继发于肺弥漫病变,如粟粒型肺结核,空洞性肺结核,郎汉斯组织细胞增生症先天性肺囊肿等病。北京儿童医院曾见1例先天性肠源性肺囊肿(胃重复畸形)由于溃疡破溃,与肺及胸膜相通,引起双侧气胸(图1)。

(9)偶见气胸并发于恶性肿瘤,如恶性淋巴瘤、小儿成骨肉瘤、肺结核等。

(10)吞咽腐蚀性药物可致食管溃烂使空气逸入胸腔。如支气管裂口处形成活瓣机制,空气能吸进胸腔而不能排出,形成张力性气胸,在整个呼吸周期,胸腔内压力均高于大气压,对心肺功能影响极大,不只有严重通气障碍,更因正压传到纵隔引起静脉回流心脏血流量减少,由于有严重缺氧休克,张力性气胸属小儿严重急症,应立即正确诊断及治疗。常见的引起气胸的原因见表1。气胸继发于脓胸者,称为脓气胸,多发生于金黄色葡萄球菌感染之后。

(二)发病机制肺内压力持续性增高致新生儿肺泡破裂;年长儿童肺表面干酪样病灶、肿瘤所致肺组织坏死、液化等因素,均可导致肺泡破裂,形成支气管胸膜瘘而发生气胸。胸壁穿透性创伤胸外科手术损伤,引起气胸。由于大量的或持续不断的气体漏出,增加了胸膜腔内的压力,如超过大气压时,则称谓“张力性气胸”,此时患侧肺受压而萎陷,而对侧肺则过度膨胀,从而导致一系列严重后果。

小儿气胸的症状

气胸症状与起病急缓、胸腔内气量多少、原先肺部病变范围大小、气胸的类型等有关。一般而言气胸大多是突然发生,症状较凶险,气胸症状及体征依胸腔内气量大小及是否张力性而异。多在原有疾病基础上突然恶化,出现呼吸加快及窘迫,因缺氧小儿表情惶恐不安。婴幼儿气胸发病多较急重,大都在肺炎病程中突然出现呼吸困难。小量局限性气胸可全无症状,只有X线检查可以发现。如果气胸范围较大,可致胸痛持续性咳嗽、发憋和青紫,出现呼吸减弱,胸部叩诊鼓音及病侧呼吸音减弱或消失等。如果用两个钱币在背上相击,在胸前听诊可闻空性响音。如果支气管瘘管继续存在,呼吸音可呈空瓮性。胸腔内大量积气,特别为张力性气胸时,可见肋间饱满,隔肌下移,气管心脏均被推移至健侧,同时气促加重,严重缺氧,脉甚微、血压降低,发生低心搏出量休克,都是张力性气胸所致的危象。脓气胸与气胸的症状基本相似,但有明显中毒症状发热较高。若脓液较薄,则在听诊的同时,摇动小儿上半身,可听到拍水声。但若胸膜已有粘连物发生,此症不易查见。 根据典型症状及体征临床诊断不难,再结合X线检查即可明确诊断。新生儿气胸有时诊断困难,用透光法可查出患侧透光度增加以协助诊断。

小儿气胸的诊断

小儿气胸的检查化验

由于大多气胸感染所致,故血白细胞多较高,脓气胸时更为显著。 胸部摄片,可发现无临床症状的小量积气。若气量较多,则显示患侧肺被压缩,纵隔心脏移向健侧。脓气胸可见有脓液平,体位变动时透视,变化更为明显。X线正及侧位透视和拍片可协助诊断,可见萎陷之肺边缘即气胸线,压迫性肺不张的肺组织被推向肺门呈一团状。气胸部分呈过度透明,不见任何肺纹理,但在新生儿气胸可位于前及内方而将肺组织推向后方。后前位照不见气胸线,或仅在肺尖可见肺外线有少许气胸影像,而气胸呈一透明弧形影,凸面向外,在透亮弧形圆边外,可见到致密的萎陷肺阴影。张力性气胸时可见气管及心脏被推向健侧,横膈下移(图2)。

小儿气胸的鉴别诊断

气胸应与肺大疱,大叶性肺气肿,先天性含气肺囊肿横膈疝相鉴别。

小儿气胸的并发症

本病常继发于各种肺部疾病之后,重者可发生低心搏出量休克张力性气胸和张力性气胸危象;脓气胸可发生粘连性胸膜炎

小儿气胸的预防和治疗方法

(一)治疗小容积的气胸,如气胸占胸腔容积不到20%,不治疗经过1~2个月空气即自行吸收。大容积的气胸可吸纯氧1~2h造成胸膜腔血液的氧梯度差增大,有利于气胸吸收。气胸量较大引起呼吸困难时,应行胸腔穿刺抽气急救,然后采用闭式引流。对于张力性气胸如果一般闭式引流仍不能奏效,则可施行胸腔连续吸引法引流。当有支气管胸膜瘘存在时,吸出空气不宜太勤,以便瘘管早日愈合。对于胸膜疾病在保守治疗失败后,无手术条件者,如复发性气胸,行胸腔镜介入治疗是有效而实用的方法。该方法较为安全,病人能够耐受。

(二)预后预后依病因、有否支气管胸膜瘘及是否张力性气胸而异。限于局部的气胸,空气能逐渐吸收。大量的气胸如能诊断及时,正确治疗一般皆可治愈,惟张力性气胸属危重急症,处理不当可致死亡。有支气管胸膜瘘时气胸或持续日久或合并脓胸,预后较差。

小儿气胸的护理

气胸多为继发,应积极治疗原发性疾病,如葡萄球菌小儿肺炎常见的并发症脓胸、气胸、脓气胸,应积极预防。在人工通气CPAP 时,应注意预防本病的发生。婴幼儿应尽可能避免接触呼吸道感染的病人。流行季节不到公共场所去。小儿患病要做到早诊早治,做好儿童的计划免疫,特别是麻疹活疫苗百白破混合制剂的注射,以减少继发肺炎的发生。积极提倡母奶喂养,合理预防佝偻病营养不良等。提倡户外活动,多晒太阳。培养良好的饮食及卫生习惯,小儿衣着不过厚或过薄,婴儿不要包裹过紧,平时居室内要每天定时开窗换气。加强早产儿及体弱儿(包括先天性心脏病患儿)的保健和护理。

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