小儿心房扑动

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小儿心房扑动(atrial flutter,AF)简称房扑,从胎儿期到各年龄组均可发病,虽不多见,但病情较重,应及时治疗。与成人不同,小儿心房扑动较心房颤动多见。

心房扑动心电图上具有典型的锯齿样心房波的快速、规则的异位房性心律失常。其心房率婴幼儿期约为350~600次/min,儿童期约为250~350次/min。

扑动和颤动在儿童少见,但因其常导致严重的血流动力学改变,甚至死亡,故为儿科急症,需紧急处理。

目录

小儿心房扑动的病因

患儿的症状体征心脏病的轻重和心室率的快慢有关。轻者可无症状,重者可发生心力衰竭晕厥抽搐心源性休克等。如心率快、持续时间长、发作频繁的房扑可引起心动过速扩张型心肌病体格检查时,心音低钝、强弱不等,可有脉搏脱漏新生儿期房扑的临床表现可有两种类型:

1.先天性慢性房扑 多在生后即出现,患儿多能耐受,一般治疗无效,可在1岁内自愈。

2.阵发性房扑 多在生后数周或数月后发生,应用抗心律失常药洋地黄有效,但易复发。正常心脏新生儿婴儿AF常呈持续发作,少数为阵发性。房室传导可为1∶1,心室率极快,达250次/min以上,易致快速心律失常心肌病,发生心力衰竭。如房室传导为2∶1或3∶1,患儿常可耐受,症状不明显,多于1岁内自行消退,预后良好。AF伴有器质性心脏病者,多有头晕心悸乏力,严重者发生心力衰竭、晕厥或心脏性猝死,预后取决于心脏病的严重程度、左房大小及药物治疗能否控制AF发作。Garson报告的AF 380例,经随访0~13年,病死率高达16.6%,大多数为猝死,并认为扩张型心肌病和心脏复杂畸形、左房扩大内径达正常高值的150%及AF,难于控制的患者死亡率高。 房扑的临床诊断依据主要是心室率150~250次/min,规则的、锯齿状的、形态一致的心房波或有器质性心脏病史患儿。心电图诊断仍是可靠的诊断依据。Ⅰ型房扑心房率250~350次/min,多在300次/min左右,P波消失代以锯齿样F波,在Ⅱ,Ⅲ、aVF导联为明显负向波,等电位线消失,房室2∶1,甚至1∶1传导,心室率150~250次/min。Ⅱ型房扑房率多在350次/min以上。

常规心电图检查诊断不明时,可采用特殊检查。如动态心电图,经食管心房调搏术记录食管P波,高度怀疑时,还可行介入性心内电生理检查。

小儿心房扑动的症状

患儿的症状体征心脏病的轻重和心室率的快慢有关。轻者可无症状,重者可发生心力衰竭晕厥抽搐心源性休克等。如心率快、持续时间长、发作频繁的房扑可引起心动过速扩张型心肌病体格检查时,心音低钝、强弱不等,可有脉搏脱漏新生儿期房扑的临床表现可有两种类型:

1.先天性慢性房扑 多在生后即出现,患儿多能耐受,一般治疗无效,可在1岁内自愈。

2.阵发性房扑 多在生后数周或数月后发生,应用抗心律失常药洋地黄有效,但易复发。正常心脏新生儿婴儿AF常呈持续发作,少数为阵发性。房室传导可为1∶1,心室率极快,达250次/min以上,易致快速心律失常心肌病,发生心力衰竭。如房室传导为2∶1或3∶1,患儿常可耐受,症状不明显,多于1岁内自行消退,预后良好。AF伴有器质性心脏病者,多有头晕心悸乏力,严重者发生心力衰竭、晕厥或心脏性猝死,预后取决于心脏病的严重程度、左房大小及药物治疗能否控制AF发作。Garson报告的AF 380例,经随访0~13年,病死率高达16.6%,大多数为猝死,并认为扩张型心肌病和心脏复杂畸形、左房扩大内径达正常高值的150%及AF,难于控制的患者死亡率高。 房扑的临床诊断依据主要是心室率150~250次/min,规则的、锯齿状的、形态一致的心房波或有器质性心脏病史患儿。心电图诊断仍是可靠的诊断依据。Ⅰ型房扑心房率250~350次/min,多在300次/min左右,P波消失代以锯齿样F波,在Ⅱ,Ⅲ、aVF导联为明显负向波,等电位线消失,房室2∶1,甚至1∶1传导,心室率150~250次/min。Ⅱ型房扑房率多在350次/min以上。

常规心电图检查诊断不明时,可采用特殊检查。如动态心电图,经食管心房调搏术记录食管P波,高度怀疑时,还可行介入性心内电生理检查。

小儿心房扑动的诊断

小儿心房扑动的检查化验

轻者一般检查正常,重症可有低氧血症酸中毒等。

1.心电图特点

(1)F波的频率350~500次/min,呈波浪状或锯齿状,F波间无等电位线,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V1导联的F波较明显 少数婴儿病例,F波不明显,需做食管心房电图协助诊断。

(2)房室传导比例:婴儿AF可出现1∶1房室传导,多数为2∶1~3∶1传导。4∶1房室传导较少见,多发生于用地高辛或普萘洛尔之后。

(3)QRS波:形状多属正常,偶有室内差异性传导,QRS波宽大畸形

2.胸片 右有心影扩大、肺淤血改变。

3.超声心动图 可发现心脏畸形心肌收缩力下降等异常改变。

小儿心房扑动的鉴别诊断

鉴别诊断包括窦速、阵发性房速、房颤及室速等。

小儿心房扑动的并发症

可并发心力衰竭心源性休克扩张型心肌病,甚至猝死

小儿心房扑动的预防和治疗方法

预防先心病参见先心病;防治电解质紊乱和酸碱失衡,积极治疗原发病,如各种胃肠疾患、尿毒症风湿热川崎病神经系统因素、低温麻醉药物中毒(如洋地黄中毒等)等引起的心律失常;改善手术方法减少术后因创伤瘢痕引致的房扑。

小儿心房扑动的西医治疗

(一)治疗由于洋地黄中毒电解质紊乱引起的AF,首先应消除病因。

1.药物治疗 正常心脏新生儿婴儿AF,1∶1房室传导,心室率极快,或持续发作,易致心肌病,发生心力衰竭,选用地高辛奎尼丁维持量,以防复发。如房室传导为2∶1~3∶1,心室率在150次/min以下,患儿无明显症状,则无需用药,多数可望于1岁左右自行缓解。伴有心脏病或AF呈持续性的患者,应及时终止发作,除选用地高辛加奎尼丁外,尚可用普萘洛尔(心得安),维拉帕米(异搏定),普罗帕酮(心律平),索他洛尔胺碘酮等,但疗效较差。预激综合征并发AF禁用地高辛,有导致严重室性心律失常,发生心脏性猝死的危险。病态窦房结综合征并发AF用药物复律,可致心脏停搏,这点也需注意。

2.电击复律 同步直流电击复律效果好,用于新生儿、小婴儿无明显心脏病者更佳。接受地高辛治疗的病人,进行电击复律可引起严重室性心律失常,术前一天宜停服地高辛。如需紧急电击复律,应于术前静脉注射利多卡因1mg/kg,以预防发生室性心动过速。电能量1.0~2.0J/kg,,新生儿5~10J,最大量不超过20J,婴幼儿10~20J,最大量不超过50J,儿童20~50J,最大量不超过100J。每次治疗,电击不宜超过3次。复律后,用地高辛和(或)奎尼丁维持量6~12个月,以防复发。病态窦房结综合征患儿不宜电击复律。

3.心房起搏 右房内起搏或经食管心房起搏,以超速抑制法或短阵快速刺激(burst)终止AF。开始起搏周长为心房扑动周长的90%,随后每次重复起搏周长以10%递减,直至心律转复或出现心房不应期,每次起搏时间5~20s。如未转复,可延长起搏时间再重复。经食管心房起搏设备简单,安全易行,除起搏期间患者诉前胸烧灼感外,无不良反应,据报道成功率达73%。

4.射频消融术 可用于难治病例。

(二)预后取决于原发性疾病的严重程度,若房扑不能有效控制,常致心力衰竭。先天性心脏病或旁路者50%手术后房扑可消失。部分可并发心房内血栓,可致猝死。发生于正常婴儿的房扑,大多于1岁后消失,其余正常儿童房扑可经治疗数月至数年后获痊愈。

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