外科学总论/皮瓣移植

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一、皮瓣的定义

皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中,必须有一部分与本体(供皮瓣区)相连,此相连的部分称为蒂部,以保持血液供应,其他在面及深面均与本体分离,转移到另一创面后(受皮瓣区),暂时仍由蒂部血运供应营养,等受皮瓣区创面血管长入皮瓣,建立新的血运后,再将蒂部切断,始完成皮瓣转移的全过程,故又名带蒂皮瓣,但局部皮瓣岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。

二、用途或适应证

由于皮瓣自身有血液供应,同时又有皮下脂肪待优点,因而它的用途也就不同于游离皮片,主要用于以下几方面

(一)修复有肌腱、骨、关节 、大血管神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。对有深部组织(肌腱、大血管、神经)缺损或外露的创面,不稳定疤痕紧贴骨面或合并有溃疡瘢痕,为了加强局部软组织的厚度,或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复,都应该施行皮瓣修复。

(二)器官再造 如鼻、唇、眼睑眉毛、耳、阴茎手指的再造皆以皮瓣为基础,再配合其他支持组织(如软骨、骨、筋膜等)的移植

(三)洞穿性缺损的修复 如面颊部洞穿性缺损,除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖。此外鼻梁、上腭等处的洞穿性缺损,阴道膀胱瘘直肠瘘的修复亦须按照洞穿性缺损的治疗原则施行手术,包括衬里组织和覆盖组织两部分。

(四)增强局部血运 改善营养状态如放射性溃疡褥疮等,局部营养贫乏,伤口很难愈合,通过皮瓣输送血液,改善局部营养状态,因而这种皮瓣最好是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣,且不需作断蒂手术,这样不仅可以保持修复区的良好血供,并可望有较好的感觉恢复。

三、分类

既往的教科书及参考书的分类方法主要有两类,其一是按形态分,可分为扁平皮瓣与管形皮瓣(即皮管),其二是按取材及修复缺损部位的远近而分为局部皮瓣与远位皮瓣(带蒂皮瓣)七十年代后由于对皮瓣血液供应,血管分布研究的深入,而提出了按皮瓣血循环类型的分类法,即将皮瓣分为任意皮瓣与轴型皮瓣二大类,在轴型皮瓣中又有直接皮肤动脉、肌皮动脉、动脉于网状血管及肌间隙或肌间隔血管等类型。后三种血管供应若在手术时不能将深部的血管干包含在皮瓣内,则只能作为任意皮瓣应用。新的分类如下:

(一)任意型皮瓣

1.局部皮瓣(又称邻近皮瓣)

(1)推进皮瓣(又称滑行或滑行推进皮瓣)

(2)旋转皮瓣

(3)易位皮瓣包括Z成形术

2.邻位皮瓣

3.远位皮瓣(直接皮瓣、直接携带皮瓣)

(二)轴型皮瓣

1.一般轴型皮瓣

2.岛状皮瓣

3.肌皮瓣

4.游离皮瓣(又称吻合血管的皮瓣移植

5.含血管蒂的复合组织移植

皮管型皮瓣(皮管)及筋膜皮瓣是按形状及层次而描述的,可分属于前二大类,即按其是否包含有知名血管为轴心而定。

四、皮瓣的设计

(一)缺损的判断:首先搞清缺损处的伤情,包括①部位,②形状,③大小,④有无严重挛缩情况,⑤周围的皮肤条件,⑥创基条件等,并针对上述情况选择适当的供皮瓣区,如颈前及关节部位若有挛缩,瘢痕松解后的缺损区将可能增长数位,必须充分估计,此时可用健侧或健康人相同部位的大小作预测。以减少设计上的误差。

(二)供皮瓣区与皮瓣类型的选择:选择 的原则大致有以下几点:

1.选择皮肤质地、颜色近似的部位为供皮瓣区;

2.以局部、邻近皮瓣,安全简便的方案为首选;

3.应尽可能避免不必要的“延迟”及间接转移;

4.皮瓣设计面积大小,应比经切除疤痕松解后的实际创面还要大20%左右;

5.应尽量多选用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣移植。

(三)逆行设计:逆行设计或“剪裁试样”是皮瓣设计必不可少的步骤,其大致程序如下:

1.先在供皮瓣区绘出缺损区所需皮瓣大小,形态及蒂的长度;

2.用纸(或布)按上述图形剪成模拟的皮瓣;

3.再将蒂部固定于供皮瓣区,将纸型(或布型)掀起、试行转移一次,视其是否能比较松驰的将缺损区复盖,如此在病床上根据病人的实际情况和可以耐受的体位,模拟比试的设计方法叫逆行设计,也叫皮瓣逆转设计法,它是防止设计脱离实际情况行之有效的措施,在手术前讨论时是不可忽视和省略的,因为只有通过这种逆行设计才能检验我们所设计的皮瓣,其具体大小,位置、形状能否与缺损区吻合,病人对这种体位能否耐受。所以任何皮瓣设计均应通过此法检验。其具体方法见图1-64

(1)依缺损区用纸剪出所需皮瓣大小形状

(2)将蒂部固定于供皮瓣区以检视蒂部所需长度

(3)将所剪的皮瓣试样平贴到供皮瓣区,检查是否合适

(四)皮瓣的形成:皮瓣形成时应注意皮瓣的血液循环,皮瓣形成后早期的营养供应主要依靠蒂部血液循环供应,以维持其活力。任意皮瓣长与宽的比例一般不宜超过2:1,在面颈部由于血液循环良好,长宽比例可略为增至2.5~3:1,超过一定的比例皮瓣远端即可出现血运障碍或坏死,设计皮瓣时还应使蒂部略宽,并循环主要血管的走行方向,以保证血液循环。近年来对皮肤的血管结构研究逐步深入,将皮肤动脉绘制成一模式图可供形成皮瓣时掌握层次的参考。皮瓣的动脉供应固然重要,但其静脉回流亦不可忽视,如果静脉回流不佳时,则皮瓣肿胀或起水泡并变为暗紫色,最后由于严重组织肿胀压迫动脉,使血流完全阻断,皮瓣坏死。

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图1-64 皮瓣逆行设计的步骤(试样)

滋养皮瓣的主要血管在皮瓣深层组织中,大型皮瓣分离时须包括深筋膜,以保护在皮下脂肪深面的血管网。如果感到皮瓣太厚影响修复后的局部功能或外貌时,可在皮瓣转移成活3~6月后,再分次将脂肪切除(即去脂术)。

五、局部皮瓣

局部皮瓣系利用皮肤组织的松动性,在一定条件下,重新安排其位置,以达到修复缺损的目的。其适应情况如:

1.皮肤缺损不能直接缝合,或在颜面及关节部位,勉强缝合影响功能与外形;

2.疤痕挛缩影响功能与外形:

3.创面有肌腱、神经,大血管或骨面外露时;

(一)推进皮瓣(又称滑行皮瓣)

在缺损区一侧或两侧作辅助切口,将皮瓣与皮下组织分离,利用皮肤的松动性,使一侧或两侧的皮肤向缺损区推进以覆盖创面见图1-65。

(二)旋转皮瓣:在皮肤缺损的邻近部位设计一皮瓣,沿一定轴线旋转而复盖创面。供皮区遗留的创面,可游离附近皮下组织或作辅助切口后缝合(图1-66)尽量使缝合线皮纹平行。如因供皮区较大不能直接缝合时,可用游离皮片移植修复。

(三)交错皮瓣(或称易位皮瓣,常用的有Z字形成的瓣W皮瓣等)通过皮瓣位置相互置换,达到松解张力,增加挛缩方向的长度,以改善局部的功能与外形。常用于线状、条索状及蹼状疤痕挛缩的松解。做成对偶三角形(Z形)然后互换位置即可延长挛缩方向的长度,三角形皮瓣的角度愈大,则其增长的长度也愈大(图1-67、68)但角度太大时常因两侧皮肤松动受限。不易达到转移目的。一般以60度为宜。两个三角瓣也可以根据需要作成一大一小。在疤痕较长或局部为狭长部位,也可以作连续几对三角形皮瓣,以解除挛缩。同一段距离,作单Z(一对)转移不及多Z(多对)转移延长的效果好(图1-69)。

局部皮瓣手术中注意事项:首先应依据缺损的大小、形状和位置,在邻近的部位设计皮瓣,并画出切口线。力求避免形成新的明显畸形。切开皮肤后将皮下组织作锐性分离。操作要轻柔,勿损伤下重要神经血管。皮瓣要求厚薄均匀,不可挤压折叠。术中就应注意皮瓣的活力。若肤色红润,远端力缘有出血,轻压皮瓣充血反应良好,证明活力好;如皮瓣远端苍白,边缘不出血,说明动脉供血不足血管痉挛,可用温盐水湿敷,数分钟后,颜色好转始可转移。如皮瓣颜色发绀,则静脉回流不畅,可将皮瓣远侧抬高,或缝合后给以适当的压力包扎即可好转。皮瓣上不宜有疤痕,以免影响血运。止血应完善。然后分层缝合,并使皮瓣四周张力均匀。如缝合线附近肤色发白,可能张力较大,应做适当的调整,以减少皮肤的张力。

(1)各种缺损及推进滑行皮瓣的设计 (2) 修复缝合后

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(1)各种缺损及推进滑行皮瓣的设计 (2)修复缝合后
图1-65应用推进皮瓣修复缺损
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三角形缺损可利用其一侧皮瓣旋转修复 圆形缺损利用邻近旋转皮瓣修复
图1-66 旋转皮瓣的转移与缝合

六、远处皮瓣

(一)直接皮瓣:创面缺损较大,局部无足够的皮肤转移修复时,可于身体其它合适部位设计一皮瓣直接转移到缺损部位以修复创面(图1-71)使皮瓣完全愈合后,蒂部经过血运阻断试验,再将其切断修整。例如手部皮肤撕脱伤合并肌腱断裂或神经损伤时,当修复肌腱神经后,应在腹部身体其它合适部位,设计一直接皮瓣,将手部创面完全覆盖。待3~4周伤口愈合后,即可断蒂。晚近,应用薄皮瓣转移(即仅含真皮下血管网的薄皮瓣),断蒂时间常可提早至术后6~10天。

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图1-67 Z形皮瓣修复颈条索状疤痕挛缩(可延长挛缩方向的长度)
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图1-68 单Z与多Z成形术延长程度比较
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图1-69 五瓣成形术的设计与转移

(二)管形皮瓣:简称皮管,在选定的部位作二平行切口,其长宽之比,一般不超过2:1;在皮肤血运较好的部位如颈部,可略增至2.5:1或3:1。自深筋膜上分离皮瓣,再将皮瓣两缘向内翻转缝向,成为无创面外露之实心皮管(见图1-72(1)(2)(3))。遗留的供皮区创面可以游离两侧的皮下组织,使两侧皮肤松动,将创缘直接缝合。或用游离植皮以修复创面(见图1-72(4)(5))。这样皮管可由两端得到血液供应。经过3~4周后,即可将皮管的一端移植至预定修

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图1-70 直接带蒂皮瓣
(1)腕部烧伤皮肤缺损用腹部直接皮瓣修复。
(2)腹部创面用游离植皮修复。
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图1-71 皮管形成术

复的部位。再经3~4周后可将皮管另一端切断,部开摊平缝于缺损的部位。当皮管较长或携带有较大的皮瓣时,一端切断恐有部位皮肤血运不够,可先将计划的皮瓣或皮管作部分切开剥离皮下组织,彻底止血后再缝回原处,则手术后部分血运被阻断,另一端蒂部血管即可发生代偿性的增生与扩张。这种逐步切断皮瓣部分血运,以改变血运方向的手术,称之为皮瓣延迟术。其皮瓣延迟血流方向改变的原理(见图1-73)。

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一般皮肤血运情况   经延迟后血运方向改变(轴线的血管扩张
图1-72 皮瓣延迟术示意图
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图1-74 岛状皮瓣眉再造术

(三)岛状皮瓣:在表浅的动脉末端设计一小片皮瓣(岛状皮瓣)使动脉与皮瓣直接相连。手术时将皮瓣切下,连同相连的动脉一并剥离。将皮瓣转移至缺损部位时,仍有动脉与皮瓣相连,以保证血液的供应。此种皮瓣常应用于颜面缺损的修复与眉再造(图1-74)。七十代以来,带动、静脉(或神经)的岛状皮瓣已广泛应用于全身各种位,同时特别重视保留回流静脉。而单纯带动脉的岛状皮瓣除眉再造外已较少应用。

七、吻合血管的皮瓣移植(或称游离皮瓣移植)

游离皮瓣移植是将一块离体的皮瓣,通过小血管吻合技术将皮瓣的血管与缺损部位的血管吻合,立即得到良好的血液供应和静脉回流,从而在移植部位永久存活。

[适应证]

具有一般皮瓣移植的适应证。

1.不适宜用邻近皮瓣或轴型皮瓣修复者;

2.受区附近有供吻合的正常动、静脉。

[供瓣区的选择]

1.皮肤外观正常,质地柔软而无瘢痕;

2.至少有一对适当长度(2~3cm)和适当外径(1mm左右)的正常动、静脉分 布于其内,以便能在手术显微镜下吻合;

3.血管的解剖位置应较明确,变异较小;

4.可供足够大小的皮瓣,皮瓣的厚薄、肤色要能满足受区的需要;

5.皮瓣最好有一根可供缝接的感觉神经

6.皮瓣转移后供皮瓣部位的功能和形态影响不大。

常供选择的皮瓣有:侧胸皮瓣、肩胛区皮瓣、股内侧、前内侧、外侧皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。

[受区的要求]

1.受区内或附近有可供吻合的血管。最好动、静脉平行或相距较近;

2.血管要有适当的长度和口径,最好皮瓣血管与受区血管的口径相一致口径不宜太小,应能在显微镜下吻合。

3.受区的血管被切断与瓣血管吻合,不致引起该血管原来供应范围的组织缺血或坏死。

术前准备及术后处理]

1.术前除全身准备外重要的是技术和设备的准备。包括小血管吻合技术训练,以及手术显微镜外科器械等,其次是移植部位的准备,移植部位又有两种情况,一是无菌创面(即手术创面),另一种是新鲜创伤,在后一种创面移植游离皮瓣时要考虑创伤组织的损伤时间、程度及复杂性,如无把握,不要勉强施行此种手术。

2.术后注意患者全身情况外,需要密切注意皮瓣血运的变化并预防感染

近年来,由于显微外科的发展,除游离皮瓣外,尚有游离复合皮瓣、游离肌皮瓣、肌骨皮瓣等。若用于恢复运动功能 的肌瓣或肌皮瓣转移则应吻合运动神经

八、轴型皮瓣

轴型皮瓣是利用含有知名动脉(及其伴行静脉)供养范围的皮肤组织或皮肤肌肉组织。带血管蒂移植至邻近或远处,达到修复目的。(不必作小血管吻合的一种皮瓣或肌皮瓣)它不具有血供丰富,成活好,操作较易、便于推广等优点。常用的有:颞动脉轴型皮瓣、筋膜皮瓣,胸大肌肌皮瓣,胸三角皮瓣,侧胸皮瓣,前臂皮瓣,髂腰部皮瓣,阔筋膜张肌肌皮瓣,隐动脉皮瓣,足背皮瓣,跖内侧皮瓣及各种逆行皮瓣、筋膜皮瓣等。术前可用超声血流探测仪(Doppler)确定动脉的行走方向,再设计皮瓣的切取范围。

参看

32 皮肤的保存 | 其他组织移植 32
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