外科学总论/整形外科一般原则与基本操作

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(一)基本原则概括起来有四点:无菌操作;无创技术;无死腔残留;无创面外露(即创面能获得覆盖)。这四项原则确实做到也是很不容易的。

(二)基本技术操作:

1.切口

整形外科皮肤切口对局部的功能与外形影响很大,要求切口瘢痕细小,隐蔽,不影响功能。因而,在设计切口时应注意以下几项因素:

皮纹与皱折线:1986年Langer氏在尸体上截了许多洞,结果这些洞便形成一定方向的椭圆形,其长轴连接起来即为有名的Langer氏线(朗格氏线),多年来一直成为切口线的标志。然后进一步的研究发现有一些部位特别是面部显示皮肤大多数胶原纤维与皮肤皱折线(Wrinkleline)平行而与Langer’s线相垂直,也就是说在面部朗氏线与皱折线并不一致。(见图1-54)。魏伯斯特(Webster)在1935年

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A 头面部朗氏线  B 头面部皮肤皱折线
图1-54 头面部朗氏(Langer’s)线与皱折线(或折皱线)

建议切口线应按照皱折线进行,这一意见逐渐为人们所接受。如Rabin,Kraissl(1951)等均发现皮肤有纤维束直接与下面的筋膜相连,这些纤维束与肌肉垂直,切口瘢痕与纤维束平行与肌肉垂直时,瘢痕纤细而不明显。面部皱折线又名表情线,若手术中必须横过表情线时则应改变方向使成齿锯状或S形。在四肢横过关节时亦应如此作成横线或S型,预防直线挛缩。

另外在颜面还可沿轮廓线或区域之间的分界线作切口,如鼻旁,鼻翼旁,耳廓前,发际缘,下颌缘等较隐蔽处。

在作切口时,要用锋利的刀,一次垂直切透皮肤全层,切忌反复拉锯式切开,造成不整齐的切口线。防止切口呈斜面,缝合后将成为一侧隆起的瘢痕。(如图1-55)

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A 垂直切口与愈合后的效果  B 切口歪斜愈合后表面不平整
图1-55 垂直切口与歪斜切口愈合的效果

2.剥离

在手术中应以锐剥离为主,剥离应密切注意剥离平面,以免出血过多,在皮瓣形成的剥离中尤应注意层次,以防深一刀浅一刀而损伤皮瓣中的血管网,造成选端皮瓣坏死。遇有神经血管时宜仔细辩认清楚后可考虑钝性剥离,以防切断或损伤。

在剥离时,术者自己或助手应用小皮钩将欲剥离的一面轻轻提起露出需分离的界面以利轻推剥离(又称劈裂剥离)的施行。

3.止血

整形外科手术有二种情况,一种创面较大的出血多,止血任务繁重,一种是手术精细,止血要求损伤小,使术后反应轻微。

深部手术,大型皮瓣转移电凝止血法还是可以使用的,但为了减少组织损伤建议最好用双极电凝或微型电凝以减少组织炭化的范围。

较广泛的渗血创面可以采用温湿盐水纱布压迫止血法,注意温度不可过高(560C左右),坚持压迫3~ 5分钟,才能凑效。

肾上腺素溶液局部应用有暂时止血效果,但继发出血及皮片、皮瓣下血肿发生率较高,故最好不用此法。

结扎止血法是最常使用,也是效果最为确切的方法,为了平稳而不致扯脱,建议学习与熟炼双手打结法并打成三结。

比较难以止血的地方还可以采用缝合结扎的止血方法。

在上肢或下肢手术还适当应用充气和橡皮片驱血止血带以减少术中失血

4.缝合

理想的整形外科缝合,应该是分层缝合,确切对位,松紧适度,深部不留死腔,皮肤层无张力。在止血彻底的基础上细致的缝合,避免大针粗线,避免层次错位,从深到浅逐层缝合。使死腔消灭到皮肤表面时已基本合拢,而不存在张力。

各种缝合方法有不同的目的与要求,如垂直褥式缝合;水平褥式缝合;三角皮瓣尖端缝合法;间断缝合,连续毯边缝合法等(图1-56)均有各自的适应情况与要求。

5.引流

广泛的剥离创面,常由于渗血或止血不完善术后造成血肿、积液或感染。故此类手术后的引流,往往是一必要的措施。引流的方法有:橡皮片,半边导尿管,香烟引流,及负压引流。可视不同情况选用。引流条一般术后48~72小时拔除,负压引流可延至3~4天再拔除。

6.包扎固定

手术后伤口的包扎固定应视为手术的重要步骤之一,在一定程度上影响手术的成败,如皮片游离移植术后,若包扎固定不妥,皮片可因移动而失败。耳,鼻器官再造术后的包扎塑形固定亦非常重要。

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图1-56 各种缝合皮肤切口的方法
32 整形外科概论 | 游离皮片移植 32
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