吞入异物

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胃肠道异物是常见的腹部急症。异物绝大多数是吞入的,好发生在婴幼儿和精神病或企图自杀者。多无临床症状,异物多能通过肛门自行排出,但也有些病人因异物排出困难或有并发症则需要手术治疗。近年来,由于内窥镜的普及与发展,一些消化道异物能借助内窥镜取出,因而减少了并发症与手术治疗的机会。

目录

吞入异物的病因

(一)发病原因

吞入的异物种类繁多,不胜枚举,最常见者当为别针、缝针、发夹、钱币、纽扣、圆钉、螺丝钉、小玩具、义齿等。一般地说,凡能通过食管贲门的异物,大都也可以通过整个胃肠道。但据统计约有5%的异物会在胃肠道的某个部分被嵌住,特别是幽门十二指肠回肠末端等处。甘建辉等收治1例因不慎将金属汤匙吞入胃内的患者,因未能及时就诊,导致出现腹膜炎时才来医院,照片发现异物在右上腹幽门部位,手术探查发现,金属汤匙将幽门前壁割裂开一个近3cm创口而引起腹膜炎。凡异物是长形、尖头或锐利者,肠道的某处有炎症或狭窄等变异者,异物即易在该处被嵌住。

(二)发病机制

吞入异物的症状

食管异物可引起吞咽疼痛或困难、呕吐胃内异物多无明显症状,或有上腹不适食欲不振,或可引起幽门梗阻、产生痉挛性疼痛、呕吐。穿孔后则有腹膜炎征象,有持续性腹痛腹胀压痛肌紧张反跳痛等表现。异物长期嵌顿在某部可引起溃疡出血,尖形异物则可直接刺破黏膜引起明显出血,病人便血呕血。文献报道十二指肠异物穿入肾盂形成十二指肠肾盂瘘,病人高热寒战

腹部体征:小的异物局部无体征,大的异物(如汤匙、牙刷)在腹部触诊时可触到异物,局部有压痛。胃肠穿孔时可有腹膜刺激征

多数病例可以单纯根据病史获得诊断,孩子的家长常能诉说孩子口里含弄的某物突然失踪;较大的儿童还能清楚地说出口中含着某物,因某种情况而使他把异物吞入胃中。吞入的异物如不发生阻塞或穿破等并发症,常无明确的体征可以作为诊断的依据,而最后的诊断常需通过X线检查方能确定,包括异物的大小形态、所在的部位、有无自行通过的可能及可能被嵌住的部位等。

吞入异物的诊断

吞入异物的检查化验

1.X线腹部平片 纯金属异物经X线检查,可得到肯定性诊断。

2.钡餐造影 非金属异物透过吞钡造影很有帮助。如有出血穿孔,则禁行钡餐检查

吞入异物的并发症

部分消化道异物引起常见的并发症有:①异物不排;②消化道梗阻;③胃肠穿孔;④脓肿形成;⑤内瘘或外瘘;⑥消化道出血

文献报道2例指肠肾盂瘘形成,1例为婴儿,未问出吞服异物的历史,病儿高热寒战,按上呼吸道感染治疗不见效果,尿检查发现异常,进一步肾盂造影确定诊断。此例内瘘的形成是由于吞服发夹的结果。引起并发症的原因有:①由于异物外形不整或太长,不能通过胃肠道的弯曲部,尤其是十二指肠第2、3段弯曲部,极易引起穿孔。②异物太大不能通过幽门而形成梗阻。③尖锐异物易于穿破肠壁而引起穿孔,以鸡骨、牙签等尖形异物引起穿孔的危险性最大。消化道异物引起穿孔者,据Val selivanoV统计,约占7%,而引起消化道出血者约占1%。

吞入异物的预防和治疗方法

(一)治疗

消化道异物的治疗,近年来由于纤维内镜的应用有了很大的进展。食管胃内异物皆可通过内窥镜取出。只有少数有合并症的病人非要手术取出。

1.内镜取异物

(1)取出时机:误入胃内的异物80%~90%可以自然排出,但儿童自然排出率仅为60%~80%。因此对尖形异物(如鸡骨、牙签)或有毒异物(如含铅等物品)为防止黏膜损伤或中毒,需要积极处理。其他胃内异物(除尖形、有毒、过大、过长者外)允许观察一段时间,待其自然排出。文献报道,异物自然排出时间平均为5.1天。

Spitz认为:食管异物12h内,胃十二指肠异物10~12天内未能排出者,需积极应用内镜取出。对于估计排出有困难的异物以尽早用内镜取出为宜。

(2)内镜的选择:食管异物应选用食管镜或前斜式胃镜十二指肠降段的异物以采用十二指肠镜为宜。胃内异物则各类胃镜均可使用,以前斜式取出为宜。

双孔手术胃镜分别有孔镜3.7mm和2.8mm的两个活检孔道,可同时插入两种手术器械,操作较为方便。儿童胃内异物应选用细口径的如GIF-P 2型胃镜。

(3)钳取器械的选择:

①长条形棒状物:如钢笔、竹筷、体温表硅橡胶管、牙刷、钥匙等。此类异物以圈套器套取最为适宜。对外径较细,表现光滑的棒状物则用三爪钳、鼠嘴钳、鳄嘴钳、V字钳、扁平钳等取物器较为适宜。

②球状物体:如果核等,异物钳取困难,套取时容易滑脱。用篮形取石器械或网型取物器较为适宜。

③扁平形异物:如硬币、小刀等。此类异物大多能用异物取出钳或活检钳取出。较小的铁质异物可经内镜插入专用的磁铁棒,吸住后随镜一起退出。

④胃内缝线残留:可用活检钳咬断后钳取,或用专用手术剪剪断缝线,再用抓取钳取出线头,亦可用拆线器直接取出。

取异物的器械确定后,应在术前先做模拟试验,验证能否有效地抓取异物,并要考虑到操作时胃液的润滑作用。

(4)操作的注意事项:①术前先用X线检查:确定异物的性质、大小和部位。②平卧时胃内异物多位于胃底及胃体上部黏液内,影响操作。术中尽量吸尽胃液便于取异物。③长棒形异物抓取近端,套取或钳取玻璃物时避免用力过大。④对尖锐有刺异物,在钳取时使其尖端朝下避免退镜时损伤黏膜。⑤喉咽口咽有一定角度,取长棒形异物时助手帮助固定于后仰位,使喉咽与口咽成一直线,便于异物取出。

2.手术取异物 对于较大、较长、较尖以及数量过多的异物,有时需要手术。

(1)手术指征:①经保守或内镜取异物失败,自觉症状严重,排出有困难者。②有腹膜炎体征者。③X线表现异物嵌插在某一部位,经过1周无移动有刺破重要脏器危险者。④合并有消化道出血或梗阻者。⑤异物形成内瘘或脓肿者。

(2)注意事项:手术取异物应注意:①术前作腹部透视或拍片,明确异物的位置。②术前插入胃管抽尽胃内容。③切口根据异物位置而定,无论是在胃内或肠内的异物,均以直接切开胃肠壁将异物取出为佳。④如果异物进入十二指肠,伴有嵌顿,最好将异物推入胃内,然后在胃壁切小口取出。⑤数量多的异物要注意将异物全部取尽,有条件最好在术中做X光检查。⑥合并有出血穿孔及腹膜炎等并发病者,除取异物外,要对其并发症进行相应治疗。

(二)预后

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