免疫损害

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近一二十年来随着肿瘤发病率升高与治疗进步、自身免疫性和其他免疫相关性疾病诊断和治疗水平提高、器官移植突破和发展,特别是HIV/AIDS流行,免疫损害宿主(immunocompromised host.ICH)不断增加和积累,成为一个全球性的巨大挑战。感染是影响ICH病程和预后的最重要因素,肺是感染的主要靶器官。ICH肺部感染的诊断和 治疗尚存在众多难题,需要深入研究。但另一方面倘能推广和充分运用已有研究成果和技术,则仍有可能使临床上多数病人明确诊断和得到有效治疗,改善预后。

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免疫损害的原因

虽然ICH对各类病原微生物感染易感性均增高,但不同类型免疫损害的感染 在病原体分布上存在显著差异。细胞免疫损害者肺部感染细胞内寄生物为主,如李斯特菌、奴卡菌、伤寒杆菌以外的沙门菌、分支杆菌军团菌,以及真菌病毒(主要是疱疹病毒包括巨细胞病毒)、寄生虫(卡氏肺孢子虫、弓浆虫、粪类圆线虫)。

体液免疫缺陷包括免疫球蛋白(Ig)缺乏或低下、补体减少、脾切除术后,其肺部感染病原体主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。中性粒细胞缺乏特别当其低于500/mm3时,绿脓杆菌是最常见的病原体,其次是大肠杆菌、克雷白杆菌、沙雷菌、气单胞菌以及其他G-杆菌,真菌亦较常见。若屏障破坏致防御机制损害则其感染多为葡萄球菌、绿脓杆菌和毗邻部位的定殖菌。

但是ICH肺部感染病原流行病学还受到其他多种因素制约,例如同样是以细胞免疫抑制为主,不同原因或基础疾病免疫受损的不同病期其病原体分布亦有很大差异。就实体器官移植后的细菌性肺炎而论,心一肺联合移植发生率最高(22.2%),肝移植其次(16.7%),单一心脏移植再次(5.2%),肾移植最 低(1.5%)。一般说移植早期细菌性肺炎多系强毒力致病菌,如G-杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌居前3位,合计占80%以上。术后3~4周内的肺炎 很少是机会性致病菌。6个月以后倘无附加危险因素如排异反应需要强化免疫抑制治疗,致命性肺炎和其他严重感染比较少见,病原体则近似通常人群的社区感染。实体器官移植受体巨细胞病毒(CMV)感染多见于术后1~4月,而肺炎高峰在第4个月;卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)大多发生在术后2~6月,未见有短于6 周者;真菌感染多在术后2~3周,但肝脏移植受者可以早在第1周。与实体器官移植不同,骨随移植后早期(<1月=感染主要为败血症,肺部感染相对少见。 G+和G-杆菌细菌白色念珠菌是主要病原体,近年来凝固酶阴性葡萄球菌有增加趋势。中期(1~3月)虽然细菌和真菌感染仍有发生,但以CMV肺炎最常 见,其次是PCP.后期(>3月)则以CMV以外的疱疹病毒最常见,但很少侵犯内脏;肺部感染仍以细菌性为主,特别是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌,据认为是移植后期的体液免疫缺陷由于恶性肿瘤白血病淋巴瘤其 感染以全身性居多,肺部感染亦属常见,但在白血病患者则次于会阴部感染。未经化疗的白血病和淋巴瘤其感染病原体与免疫损害类型有一定相关性,如粒细胞白血病容易发生化脓菌感染,而淋巴瘤易罹患结核和真菌感染。但在接受化疗的患者这种相关性大多不复存在。化疗前已有粒细胞减少者的感染1/3以上为敏感菌的局 部感染;若曾接受多种抗生素治疗,则可能多为耐药的绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌以及真菌等,如果基础疾病十分严重,即使未用过抗生素,亦以耐药菌为多。接受化疗者在最初诱导阶段以敏感菌多见,如葡萄球菌、大肠杆菌;由于反复应用抗生素,其后感染则多为耐药G-杆菌和真菌。激素淋巴细胞性白血病和淋巴瘤的良好疗效将减少感染危险,但强化阶段长时间应用激素可以发生PCP、真菌和其他机会性感染。未达到缓解或疾病复发,在白细胞计数偏低条件下继续化疗易导致耐药G-杆菌和真菌败血症及肺炎。总体上说,不论全身抑或局部感染均以细菌为主,但在肺部感染中真菌等特殊病原体比例升高。在自身免疫性疾病系统性红斑狼疮,无活动性者若发生感染以G+细菌多见,而累及2个以上器官的活动性患者多为G+杆菌感染;当激素和环磷酰胺治疗进一步加重免疫抑制时,则机会性病原体如曲菌、奴卡菌、新隐球菌、卡氏肺孢子虫、CMV等感染增加。需要强调指出,在我国结核菌感染率高,任何原因的免疫抑制患者结核病激发和复燃相当常见,应当警惕。

免疫损害的诊断

肺炎作为一种微生物学现象,在ICH与免疫机制健全者并无本质不同。但宿主免疫炎症反应的抑制可以显著改变肺部感染的临床和X线表现,而激素和其它免疫抑制药物亦可以干扰或掩盖感染症状临床经过。概括起来,ICH肺炎有下列特点:①起病大多隐匿,不易察觉。但也有部分患者急骤起病,呈暴发性经过,迅速发展至极期,甚至呼吸衰竭。②高热很常见,有时患者仍继续接受激素治疗,亦不足以平伏。G-杆菌肺炎虽有高热,但很少寒颤。而这在免疫健全者G-杆菌肺炎被认为是一种颇为特征性的症状。③咳嗽咳痰相对少见,据在接受强化化疗肿瘤患者并发G-杆菌肺炎的观察,咳嗽症状发生率仅41%,多属干咳,咳痰不足1/5。胸痛亦不常见。④病变大多为双侧性。体征和X线上实变征象少见,仅约50%。特别在粒细胞缺乏者肺部炎症反应轻微,肺不张可以是感染的一种早期或唯一征象。随着粒细胞恢复,炎症反应加剧,X线上病变仅见增加。⑤即使同属细胞免疫损害,在AIDS与非AIDS免疫损害患者的PCP表现可以有很大差异,与后者比较前者起病隐潜而治疗反应慢,虫体数量多,导痰诊断比较容易发现,临床治疗效果不与虫体消灭相关联,复发率高。应用SMZco治疗过敏反应发生率高,而喷他脒治疗毒副作用相对较少。⑥真菌性感染的炎症反应通常较细菌性感染

为弱,在ICH尤然。如侵袭性肺曲菌病肺部症状很轻,常以脑或其他脏器迁徙性病变为首发表现。ICH并发肺结核与非ICH亦有显著不同,如播散多、肺灶分布的叶段差异不明显、伴有纵隔/肺门淋巴结肿大胸膜炎较多、合并其他感染机率高。

免疫损害的鉴别诊断

因ICH并发感染病情多较危重,在参考临床和病原流行病学资料作出病原学诊断估计的基础上,以及留取各种检验标本特别是病原学标本的前提下,立即开始经验性抗菌治疗。48~72h不见起效则需进行特殊诊断检查,以纤支镜最有用;若病灶为局限性且近胸膜,经皮穿刺亦可采用;少数情况下剖胸活检亦属必要,特别是弥漫性病变。若仍不能确定准确的病原诊断,则在经过更为积极的抗菌治疗和全面审慎的重新评价后,可改试抗特殊病原体(卡氏肺孢子虫、真菌结核等)治疗。经验性治疗一般宜针对单一病原,以免混淆诊断。

肺炎作为一种微生物学现象,在ICH与免疫机制健全者并无本质不同。但宿主免疫炎症反应的抑制可以显著改变肺部感染的临床和X线表现,而激素和其它免疫抑制药物亦可以干扰或掩盖感染的症状临床经过。概括起来,ICH肺炎有下列特点:①起病大多隐匿,不易察觉。但也有部分患者急骤起病,呈暴发性经过,迅速发展至极期,甚至呼吸衰竭。②高热很常见,有时患者仍继续接受激素治疗,亦不足以平伏。G-杆菌肺炎虽有高热,但很少寒颤。而这在免疫健全者G-杆菌肺炎被认为是一种颇为特征性的症状。③咳嗽咳痰相对少见,据在接受强化化疗肿瘤患者并发G-杆菌肺炎的观察,咳嗽症状发生率仅41%,多属干咳,咳痰不足1/5。胸痛亦不常见。④病变大多为双侧性。体征和X线上实变征象少见,仅约50%。特别在粒细胞缺乏者肺部炎症反应轻微,肺不张可以是感染的一种早期或唯一征象。随着粒细胞恢复,炎症反应加剧,X线上病变仅见增加。⑤即使同属细胞免疫损害,在AIDS与非AIDS免疫损害患者的PCP表现可以有很大差异,与后者比较前者起病隐潜而治疗反应慢,虫体数量多,导痰诊断比较容易发现,临床治疗效果不与虫体消灭相关联,复发率高。应用SMZco治疗过敏反应发生率高,而喷他脒治疗毒副作用相对较少。⑥真菌性感染的炎症反应通常较细菌性感染

为弱,在ICH尤然。如侵袭性肺曲菌病肺部症状很轻,常以脑或其他脏器迁徙性病变为首发表现。ICH并发肺结核与非ICH亦有显著不同,如播散多、肺灶分布的叶段差异不明显、伴有纵隔/肺门淋巴结肿大胸膜炎较多、合并其他感染机率高。

免疫损害的治疗和预防方法

避免病因的诱发,洁身自爱。同时提高免疫能力,以下有六招提高免疫力:

一、借助睡眠睡眠与人体免疫力密切相关。著名免疫学家通过“自我睡眠”试验发现,良好的睡眠可使体内的两种淋巴细胞数量明显上升。而医学专家的研究表明,睡眠时人体会产生一种称为胞壁酸的睡眠因子,此因子促使白血球增多,巨噬细胞活跃,肝脏解毒功能增强,从而将侵入的细菌病毒消灭。

二、保持乐观 情绪乐观的态度可以维持人体于一个最佳的状态,尤其是在现今社会,人们面临的压力很大,巨大的心理压力会导致对人体免疫系统有抑制作用的荷尔蒙成分增多,所以容易受到感冒或其它疾病的侵袭。

三、限制饮酒 每天饮低度白酒不要超过100毫升,黄酒不要超过250毫升,啤酒不要超过1瓶,因为酒精对人体的每一部分都会产生消极影响。即使喝葡萄酒可以降低胆固醇,也应该限制每天一杯,过量饮用会给血液心脏等器官造成很大破坏。

四、参加运动 专家进行的3项研究指出,每天运动30到45分钟,每周5天,持续12周后,免疫细胞数目会增加,抵抗力也相对增加。运动只要心跳加速即可,晚餐后散步就很适合。

五、补充维生素 每天适当补充维生素和矿物质。专家指出,身体抵抗外来侵害的武器,包括干扰素及各类免疫细胞的数量与活力都和维生素与矿物质有关。

六、改善体内生态环境用微生态制剂提高免疫力的研究和使用由来已久。研究表明,以肠道双歧杆菌乳酸杆菌为代表的有益菌群具有广谱免疫原性,能刺激负责人体免疫的淋巴细胞分裂繁殖,同时还能调动非特异性免疫系统,去“吃”掉包括病毒、细菌、衣原体等在内的各种可致病的外来微生物,产生多种抗体,提高人体免疫能力。对于健康人来说,不妨“食疗”,多吃些乳酸菌饮料;而健康边缘人群,可以用微生态制剂来调节体内微生态平衡。能提高免疫力的食品

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