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营养缺乏症不仅是发展中国家和我国最常见的儿童营养缺乏症之一,而且经济发达国家发病率也还相当高。我国普查血红蛋白〈110g/L儿童占37.9%,多数与缺铁有关:由于发病率高,对人体健康影响大,为了保护人民健康,提高人口素质,积极研究和防治缺铁是保健工作和全社会的重要职责。

铁缺乏的分期

缺铁(Iron deficiencv)是指机体铁量低于正常.根据缺铁的程度一般分为三期铁减少期(Irondeficiencv简称ID)本期为缺铁的最早期,也称隐匿前期,临床难以发现,因此期仅有贮存铁减少,可表现为骨髓细胞外铁减少,血清铁蛋白低于正常。骨髓铁粒幼细胞、血清铁、转铁蛋白饱和度,血红度白以及红细胞比积均正常。

红细胞生成缺铁期(Iron deficiencyErythropoiesis 简称IDE)或称无贫血缺铁期(IronDeficiency without Anemia)其特点为贮存铁减少或消失,骨髓铁粒幼细胞减少(一般<10%),血清铁蛋白低于正常,红细胞原卟啉高于正常(>5.1μg/dl)或原叫啉/血红蛋白>4.5,血清铁及转铁蛋白饱和度可降低,总铁结合力增高,但血红蛋白及红细胞比积极正常,红细胞为正色素。

缺铁性贫血期(Iron Deficiency Anemia 简称IDA)除以上指标异常外,血红蛋白或红细胞比积降低,出现不同程度低色素性贫血

贫血

铁是血红蛋白的重要成分,机体缺铁到一定程度时,必然出现低色素性贫血,以6月龄至3岁发病率高,男女无差异。起病缓慢,绝大多数贫血轻,除轻度面唇及粘膜血色差外,常无其他不适,大多不为家长所重视。

随贫血加重,出现不同程度的缺氧及其代偿征,心率和呼吸增快,心悸乏力,不喜活动,运动后出现心跳、气紧、心脏扩大,可有收缩期吹风样杂音及舒张期杂音,心电图出现ST-T等异常,血红蛋白<5g/d时,甚至可发生贫血性心力衰竭

贫血较重的小儿常有肝、脾肿大淋巴结肿大者少见。

缺铁与免疫

铁可以直接影响淋巴组织的发育和对感染的的抵抗力。实验证明IDA患者朋皮肤迟发高敏反应减弱,淋巴细胞试管中对PPD、PHA和白色含球菌等反应(转化)和3H-胸腺嘧啶渗入减低,E-玫瑰花结形成率低,组织溶菌酶白细胞过氧化物酶活性下降,白细胞杀菌功能减弱,但趋化活性增加,四唑氮兰还原试验正常或异常,lgA等免疫球蛋白正常,补体正常,C3可升高,给IDA患者注射破伤风伤寒抗原后,产生相应抗体的能力正常。说明IDA患者细胞免疫功能有一定程度损害,且与贫血程度有关,Hb<100克/L细胞免疫损害明显,临床观察也证明IDA患者感染发病率明显增高。

缺铁性贫血对行为和发育的影响

近年来,很多作者观察到IDA小儿有行为异常,智能比对照组差,婴儿对外界反应差,易怒,不安Bayley婴儿发育记分和智能发育指数均较对照组低,且用铁治疗后好转,3~4岁儿童注意力不集中,儿童智商(IQ)词汇试验(Vocabularny test)、学校标准考试记分均较对照组低,用铁治疗后好转。有作者证明无贫血的缺铁婴儿行为评分和智能发育指数显著低于对照级,用铁治疗后7~14天后恢复,说明轻ID也影响婴儿行为,且用铁后很快恢复。

有作者发现IDA患儿体重明显低于正常,可能与食欲降低小肠吸收功能紊乱或DNARNA合成障碍有关。

缺铁的胃肠改变

1931年就知道IDA患者可能有胃酸减少,近年来活检证明IDA有十二指肠炎、肠粘膜萎缩和胃炎等组织学改变。对木糖维生素A、脂肪和铁吸收障碍,有作者用59Fe测定8~25月年龄IDA小儿8例,铁平均吸收率为28.5%,显著低于对照组(41.8%),IDA小儿常有渗出肠病脂肪泻,由于血浆白蛋白、免疫球蛋白、铁铁蛋白均可以从肠道丧失,可发生低蛋白水肿。有作者观察到约50%IDA婴儿大便潜血阳性;还有解深红或浅红色尿,即所误用红甜菜尿(beeturia),可能是由于IDA小儿粘膜不能区别色素色和铁,吸收色素过多。以上胃肠解剖和功能改变在铁治疗后均可恢复正常,说明与缺铁有关。

缺铁的肌功能和皮肤粘膜改变

IDA患者常有疲倦、软弱无力等状,一般认为是由于肌肉组织氧不足所致。经实验证明不是贫血而是缺铁所致。华西医科大学儿科用下蹲运动试验证明,缺铁组小儿下蹲次数与维持时间显著低于对照组,用铁剂治疗后恢复正常。

放射性铁证明铁与上皮细胞更新有关。成人IDA患者的25%有指(趾)甲改变,13~52%有舌炎,10~22%有口角炎,吞咽困难有可能伴有环状软骨后蹼(Web)状改变,以上皮肤粘膜改变,小儿均少见。

32 小儿营养性巨幼红细胞性贫血 | 病毒性心肌炎和小儿循环系统 32

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