儿科学/小儿体格及精神发育

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儿科学

儿科总论
- 生长发育
  - 小儿年龄分期及其意义
  - 小儿体格及精神发育
  - 小儿能量代射特点及各种营养素的需要量
  - 人乳
  - 人工喂养、断乳及辅助食品的添加

（一）体格生长：体格生长具有一定的规律性，年龄越小，增长越快，了解其发育的正常规律便于识别异常情况，从而可及时予以纠正。

1．体重：体重反映了机体生长发育的综合情况，所以是判断健康水平的重要指标，是临床工作中计算药物剂量、输液量和热卡供应等的主要根据，因此十分重要。体重增长有一定的的规律性，但年龄越大体重变动的正常范围也越明显，个体差异平均体重±10%。体重不足或增加缓慢、停滞提示营养不良或有慢性疾患。体重增长过速，超过一般规律，应检查是否为肥胖病。

体重增长的一律规律

⑴新生儿体重：初生体重与母亲营养状况、胎次、婴儿性别等有关，足月新生儿出生体重男婴平均为3.3公斤，女婴平均为3.2公斤。出生体重不足2.5公斤者称未成熟儿。

⑵一岁以内体重增长规律，前半年每月增长约700克，后半年平均每月增长250克，因此，4～5月小儿的体重为初生的2倍6.6公斤。1岁体重为出生的3倍约9公斤。

半岁内体重等于初生体重（公斤）+月龄×0.7

7～12个月体重等于初生体重(公斤)+6×0.7+(月龄- 6) ×0.25

1～2岁体重每月增长0.25公斤，故为9+3=12公斤

2～10岁体重(每年均增加2公斤)=（年龄- 2）×2+12=年龄×2+8

10～12岁以后进入青春期，体重增加极快，不能按公式计算。

2．身长：足月初生儿的身长约为50厘米。身长增长的规律也是年龄越小，增长越快。第一年增长最快，全年约增长25厘米，因此一岁时身长约为75厘米，一岁后增长减慢，全年增长10厘米，因此2岁小儿身长约85厘米，2岁以后增长更慢平均每年增长5厘米，故2～10岁小儿身长可按下列公式计算:

(年龄-2) ×5+85=年龄×5+75

小儿身长是头、脊柱及下肢的总和，但三者的发育速度是不平衡的，如新生儿头长约占身长的1/4，成人则占1/8，是因为长骨增长较快所致（见图1-1）。

胎儿时期至成人时期身躯的比较

图1-1 胎儿时期至成人时期身躯的比较

［附注］　百分位法关于儿童体格发育测量值的统计，除用算术均数外，国际上多采用百分位法，百分位数法就是把一组的数量值如体重的公斤数或身长的厘米数按大小顺序排列，求出某个百分位上的数值。当变量值不完全呈正态分布时，百分位数能更准确地反映出所测数值的分布情况。

3．身体各部的生长：

⑴头颅：以头围的增长代表头颅的发育，其测量法平眉弓及枕骨粗隆处的周长。头围增长规律年龄越小增长越快，第一年特别是前半年增长最快，六个月头围约为42厘米，以后更慢，10岁约为50厘米。头围过小及过大均为病理情况，应查明原因及时防治。

囟门：在新生儿，组成头颅的的各骨彼此分离，在枕骨鳞部和顶骨之间有小囟门或后囟门；在额骨与顶骨之间是大囟门即前囟门，随着头颅的增长和颅骨的骨化，囟门渐闭合，有的小儿后囟门于出生时已闭合或微开，最迟于生后2～4月闭合，前囟门最迟18个月时闭合，过早闭合或超过18个月未闭合均为异常。

头围的大小，囟门关闭的早晚在某种程度上与脑的发育及疾病影响有关，囟门关闭过早，头围过小，多见于大脑发育障碍、小头畸形等。囟门关闭过晚，头围过大多见于脑积水、佝偻病、大头畸形等。

前囟门饱满或隆起紧张、波动增强可见于各种原因的颅内压增高，前囟门凹陷可见于脱水或重度营养不良（见图1-2）。

前囟测量法

图1-2 前囟测量法

⑵胸围：胸围的测量法为平乳头处全胸围的量度，新生儿胸围比头围约小1.5厘米，1～2岁时胸围与头围相等，2岁以后胸围超过头围。

⑶上臂围：上臂围的测量法，使上肢放松下垂，在肱二头肌最突出处进行测量，测量时软尺只须紧挨皮肤即可，勿压迫皮下组织。上臂围是骨骼、肌肉和皮肤，皮下组织的综合指标，可用以反映皮下脂肪厚度及营养状况。营养良好及营养不良二者相比差别很大，主要用于早期发现营养不良。

⑷上、下部量：身长可分为上部量及下部量。自头顶至耻骨联合上缘为上部量，代表扁骨的生长；自

耻骨联合上缘至脚底为下部量，代表长骨的生长。新生儿的上部量占身长的60%，下部量占身长的40%，

12岁以前各年龄期有一定的比例（图1-1）。对矮小症患者，除测量身长外，尚需测量上下部量，如下部

量过短表示长骨发育障碍，见于克汀病（甲状腺功能低下）及软骨营养障碍。

⑸坐高：头顶至坐骨结节的长度。测量方法：使患儿坐于坐高计的坐盘或一定高度的矮橙上，先使身躯前倾，骶部紧靠坐高计立柱或墙壁，然后坐直，大腿伸面与身躯成直角，与地面平行，大腿与橙面完全接触。膝关节屈曲成直角，足尖向前，两脚平放在地面上，然后测量，一般3岁以上小儿测坐高。出生时坐高占身长的66%，以后下肢增长比躯干快，4岁时坐高占身长的60%，6～7岁后坐高小于身长的60%。

⑹牙齿的发育：小儿乳牙一般多于6～7月开始萌出，也可早于4个月出牙，最迟不超过10个月。若10个月后未出牙，多系异常，应查明原因。乳牙共20颗，最晚于2岁半出齐，若2岁半乳牙仍未出齐也属异常。克汀病、佝偻病，营养不良等患儿出牙较晚。

乳牙数=月龄-6

恒牙于6岁时开始长出，顺序见表1-1。

出牙时一般不伴随任何症状，有的小儿可有暂时流涎、烦躁不安或低热。

表1-1 牙萌出时间程序

	数目（个）	萌出时年龄	牙总数
乳　牙下中切牙上切牙下侧切牙第一乳磨牙尖牙第二乳磨牙恒牙第一磨牙（6岁牙）　切牙双尖牙尖牙第二磨牙第三磨牙（智齿）	2 4 2 4 4 4 4 8 8 4 4 4	5～10月 6～14月 10～17月 18～24月 20～30月 6～7岁 6～9岁 9～13岁 9～14岁 12～15岁 17～30岁	2 8 12 16 20 4 12 20 24 28 32

⑺骨龄：骨的成熟与生长有直接关系，骨化中心的出现和骨骺与骨干的融合标志着骨的生长结束，故骨龄（骨成熟龄）是生长的较好指标。

评价骨龄最简单的依据是X线片所显示的骨化中心的数目及大小。手及腕X线平片最多用于儿童期，婴儿早期也摄膝及髋关节平片。

表1-2 腕骨骨化中心出现顺序

出生时	1岁	2岁	3岁	4岁	5岁	6岁	7岁	8岁	9岁	10岁	11岁
0	钩状骨 (4个月) 头状骨 (6个月) 桡骨骨骺		三角骨，掌骨骨骺，指骨骨骺	月骨	大多角骨, 舟骨					豆骨

（二）神经精神发育

神经精神发育的基础是神经系统的生长发育。而神经精神活动是神经系统对内外刺激反应的表现，包括感知、反射、动作、语言及对周围人的感情反应等。神经精神活动的发展取决于神经系统特别是大脑的成熟程度，出生时脑重为体重的20～25%，6个月时为成人脑重的50%，10岁时达90%。出生时脊髓、中脑、桥脑及延髓已发育较好，许多皮层下中枢发育也较早，从而保证了婴儿出生时有较好的循环、呼吸等生命功能。丘脑及下丘脑在出生后数月内发育较快，对体温调节、饥饱等反应有关。大脑皮质较成人薄，各层细胞已开始分化，到3岁时皮质细胞大致分化完成；8岁时已与成人无多大区别。但细胞功能却随着年龄的增长和发育日益复杂化。除了大脑皮质的分层及细胞的分化外，传导神经的髓鞘形成对神经系统的反应也有意义。在婴儿期，由于皮质发育尚不完善，皮质下中枢的兴奋性较高，神经髓鞘形成不全，当外界刺激通过神经传入大脑时，在皮质不易形成一个明确的兴奋灶，兴奋与刺激容易扩散。因此，小儿的神经活动不稳定，反应较迟缓，患病时,特别是高热或中毒时，容易发生烦躁、嗜睡、惊厥或昏迷等神经系统症状。影响神经、精神发育的因素有：①遗传：染色体异常都能发生一定程度的智能迟缓，如21-三体综合征；单基因遗传、多种代谢缺陷病也可引起严重智能迟缓如苯丙酮尿症；多基因遗传也可有智能迟缓。②环境：出生前后严重营养不良，锌、铁等元素缺乏等也可影响智力发育；教养条件也很重要。③个体差异等。

1．感知的发育：①初生儿的视觉器官已相当完善，且发育迅速，生后几天就能辨别光亮和黑暗，新生儿期已能辨别红色及兰色。一个月左右能注视物件，6～8周已能感知物件的大小和形状，4个月能认人。②听觉反应于一个半月开始，二个月能寻找出声的方向，三、四个月能辨别母亲（或保姆）的声音。③嗅觉：三个月小儿对强烈气味有反应。④味觉：新生儿味觉反应较敏感，出生数日就能辨别甜与苦，并对不同味的食物能作出不同的反应。

2.反射：反射是基本的神经活动方式，小儿在出生后数小时即可出现腱反射，一岁以内小儿腱反射较为亢进。三、四个月的小儿四肢屈肌紧张度高，可见阳性克匿格(kernig’s)氏征。二岁以内巴彬斯基(Babinski)氏阳性，也可以是生理现象。二个月以内小儿还有握持反射，拥抱(Moro’s)反射等，都属于生理现象。若在新生儿期，特别是生后数日内，这些反射消失，可能有颅内出血或其它内病。腹壁及提睾反射在新生儿期后方逐渐出现。

3．运动的发育：运动发育表现如下的规律：①“头尾”发展，即运动功能自头端向足端发展（唇、眼、颈、腰、上肢到下肢）；②从泛化到集中；③自近到远，即协调运动先出现于最近身躯的肌群而后发展到四肢；④“正性”的动作（抓握、站起、往前走前）先于相反的动作（放下、坐下、停步）。⑤由粗动作到细动作的规律。

新生儿的动作缓慢而无目的，肌张力强，这是由于大脑发育不成熟的表现。以后由于皮质机能逐渐健全，小儿也就能掌握各种新的动作和技巧，训练对运动发育也起一定的促进作用。

运动发育是视、听、感知及情感发育的综合反应，小儿运动发育正常发生时间是：二、三个月会抬头，四、五个月伸手抓物，六、七个月能独坐，七、八个月会爬，十个月左右扶站，一岁左右扶走，十二至十五个月会独走。至两岁后会做较精细的动作，协调功能也逐渐完善（图1-3）。

乳幼儿运动的发育

图1-3 乳幼儿运动的发育

4．语言的发育：语言是表达思想、观念的心理过程，与智能有直接关系，讲话乃有声的语言行为。说话能力分理解和表达二方面。小儿学语，先理解而后表达，先会发语音而后会应用词和句。在词的理解和应用上，先名词而后动词、形容词、介词等。一般生后二个月即“咿啊”，6～7个月发“爸、妈”音，8～10个月会叫“爸爸”“妈妈”（初语），渐能理解语言的含义，并学会短句，二、三岁时思维、语言发育迅速，模仿性强，语言发育较完善，已能朗诵及唱歌，这时应重视语言训练及正确发音。

语言发育与中枢神经系统的发育有关，故中枢神经系统疾病或染色体畸形都可影响语言发育。在语言发育过程中，正常的听觉器官也很重要，若学话以前丧失听力，就会影响语言发育而为哑，称聋哑病。

以下几个神经精神发育的正常标志，临床上常用作判断婴幼儿智能是否异常的参考指标，应予记住：

抬头2-3个月；

会笑2-3个月；

独坐6-7个月；

初语8-10个月；

独走12-15个月；

小儿智能发育有较大的个体差异，为了开发小儿的潜在智能，合理营养、早期教育和训练是十分重要的。见表1-3。

表1-3 小儿神经精神发育过程

年龄	动作能粗动作及细动作	语言能	应人能对人物的反应和行的表现
新生儿	全身无规律、不协调的动作，紧握拳	能号哭	音乐和铃声可使全身活动减少或哭声渐停止，有握持反射
2月	直立位及俯卧位能抬头	能发出和谐的喉音	能微笑，两眼能随移动的人或物而转动
3月	仰卧位时能转为侧位，能用手摸东西	能伊呀发音	头部可随看到的物或听到的声音转动180度
4月	扶住髋部时能坐，俯卧位时可用两手支撑抬起前半身，能握持玩具	能出声发笑	试抓面前玩具，能玩自己的手，见食物表示喜悦，能较有意识的哭笑
5月	扶其腋下能站直，可用两手各握一玩具	能喃喃地发出单调的音节	能伸手取物、辨别人声
6月	能短暂独坐，用手摇玩具		能识别熟人和陌生人，能拿面前的玩具玩或握住自己的足玩
7月	会翻身，独坐较久，能将玩具从一手换到另一手	能发出“爸爸”“妈妈”等复音，但无意识	能听懂自己的名字，能自己握住饼干吃
8月	会爬、会坐起和躺下，会扶着栏杆站起来，会拍手	会重复大人所发的简单音节	注意观察大人的行动，开始认识物件，两手会传递玩具
9月	试着独站，会从抽屉中取出玩具	能懂“再见”等较复杂语句	见熟人会伸出手来要人抱
10-11月	能独站片刻，扶椅或推车走几步，能用手指拿东西	开始用单词	能模仿成人动作，会招手“再见”，抱奶瓶自食
12月	可独走，或弯腰拾东西，会将圆圈套在木棍上	能学叫物品名词如灯、碗，或指出自己的手、眼等或以“汪汪”“咪咪”代替狗、猫等	对人事物有喜爱、憎恶之分，穿衣合作用杯喝水，能勉强作潦草笔划
15月	走得很好，能蹲着玩，可正确地选方木块、会叠一块木块	会说出几个词和自己的名字	能表示同意或不同意，开始学自己吃饭，能学会正确地指出自己的身体各部分
18月	能爬台阶，拉着玩具车走，能倒退几步	会说出几个词和自己的名字	会表示大小便、懂命令，会自己进食，会摹仿画横行线或园形，能堆叠方木块或塔形，喜看图、翻书

年龄	动作能粗动作及细动作	语言能	应人能对人物的反应和行为的表现
2岁	能跑，能双脚跳，手的动作更准确，会用匙吃饭	会说2-3个字的构成的句子	能完成简单动作如拾物品，表达喜、怒、恐等，摹仿画直线，白天可控制大小便
3岁	跑、跳稳,会骑三轮车,会一般的洗手、洗脸，穿脱衣服，能将纸张折叠很好	能背诵短歌谣，数几个数	认识图画上的东西，能识别男女，自称“我”表现自尊心，有同情心，怕羞，会摹仿画园圈，能用方木塔桥形
4岁	能爬梯子，会穿鞋，扣衣扣	能唱歌，认识三种颜色	能分辨颜色，数10个数，知道物品用途及性能，会摹仿四方形，穿脱衣服能自理
5岁	能单腿跳，快跑，会系鞋带	会用各种词类，开始识字	能数几十个数，可作简单加减，喜独立自主，形成性格
6-7岁