中医疾病预测/辨病与潜病

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中医疾病预测

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潜病是先兆症产生的土壤,辨病是揭示潜病的途径。只有突出辨病,才能打开先兆症通向潜病的通道……

第一节 辨病被忽视的根源

一、中医思维方法的因素

中医思维方法的特点是宏观的、整体的和封闭的,观察疾病的方法长期处于黑箱循环式,并且是直观的,综合为主的。辨证,正是这种思维方法的产物,辨证的过程从诊断疾病到处理疾病的整个思维方法都是综合的、封闭的,从哲学角度来说是共性的和统一的,因此长期以来,客观上限制了微观的,细的和深入的个体分析方法,导致了中医重证轻病的发展道路。

二、西洋医学的长期龚断

中国历代皆以辨病为前提,以辨证为核心。辨病的忽略是从1846年鸦片战争后,西洋医学传入中国,便开始了所谓西医重病,中医重证的曲解,沿袭至今。中医广泛存在着重证轻病,甚而以辨证代替了辨病,近百年来辨证取得了一定程度的进展,但中医辨病却发展缓慢。历几千年不衰的中医药学竟然没有完整的病名,这是十分令人忧虑的现状。目前多以辨证代替辨病或辨病寓于辨证之中,辨病竟然很少有专列的情况,有的是用西医的病名,更有其者,竟只提证,辨病只字不提,这是造成重证轻病的历史根源。

三、病名不规范因素

近代重证轻病的根源之一,是由于中医病名缺乏规范化,因而普遍存在着定病名难的问题。病名不规范的原因,一是古代病名存在着病、证混淆情况,而且病名多旧类较大,因病名范围过大,致临床上存在着定名偏大而粗的现象。二是古今病名有转化的情况,如古代作为病的咳嗽,现在则仅属证候的范畴,而古代的一些证,如关格,现在已演变成为病名了。于是无形中为定病名造成了困难。三是新病种的不断增加,却无名待定。四是诊断中普遍存在着以证代名现象,如小儿“脾弱肝旺”。总之,凡经过长期实践确已具有普遍意义和特定规律的,应尽早予以病名,但至今仍然以证代名。五是有些病名怪诞和古奥涩滞,不易被社会所接受,如“解痺”、“交肠”等,这些都是导致重证轻病的根源。

第二节 重证轻病影响潜病的揭示

一、辨证代替不了辨病

证,是疾病的阶段病理反映,是通过四诊在中医理论的指导下,对疾病表现出来的各种病症、病性、病因、病位的综合结论;病是疾病全过程的本质反映,二者的关系为:病是根本,证既是现象也是本质反映。但归根结底证是病的反映,辨病是解决疾病的基本矛盾,而辨证则只是解决疾病的主要矛盾,证是包含和从属于病的,合而言之曰病,分而言之曰证。因此,从标本关系而言也只能是辩病为前提,病证并重,而不能不辨病只辨证。更有甚者随症设方、因症施治,严重阻碍了辨病的深入,是潜病不能揭示的障碍之一。

二、证、病常不一致

(一)假证、倒证

病是本质,证是病的反映,证虽然是本质的反映,但毕竟与本质有一定差距,由于个体的差异,反映于外的现象,其严重程度不一定和疾病本质成正比,有时现象较轻,而本质已很重,有时出现交叉证。假象常常掩盖了本质的真象,说明现象和本质可以不一致,每每歪曲地甚而颠倒地反映着本质。临床上出现假证、倒证的不乏其例,说明证、病存在着不一致的情况。因此只强调辨证,就难以反映疾病的本质,更无从发现潜病的存在。

(二)有病无证

由于局部变化经常不能及时反映于整体,有时只是部分地反映出来,因为内外的不一致性,而常出现无证可据的情况,这是极为不利的现象。所谓无证,并非真无证,乃疾病隐匿潜在之故,无证可辨势必导致疾病的隐匿。临床上,局部变化与功能失常的改变常不一致,如冠状动脉硬化性心脏病,局部已发生了管腔狭窄和瘀阻的实质,但在心脏血液循环并未明显出现障碍之前,可以无症状反映,这些都取决于人体代偿功能的个体差异。总之,在一定阶段内,一些疾病,尤其是一些机体已经适应了的,处于相对稳定、进展较慢的疾病,更无明显症状表现出来。足见,只靠辨证,难以囊括辨病,同时也说明不深入辨病,难以揭示潜病。

(三)有证无病

由于局部与整体、功能与形态之间的矛盾,局部病变与症状也常不相符合,因此也可出现有证无病的情况,如由于心外因素引起的心功能不全,和心脏本身病变的关系并非成正比。临床上所谓有证无病,大多是隐匿的病,并非真无病,无病的证实际上是不存在的。有些是受诊断水平的限制,对疾病尚未能认识之故;有些情况则由于整体功能协调障碍,故反映出来的证与局部器质性改变并非都成正比。因此也可出现证显病隐的情况。此外,在一定情况下还可出现证病显隐的转化,证病之间的显和隐只是相对而言……。以上通过证,病之间的显隐关系,进一步说明辨证确实难以概括辨病,只有深化辨病才能早日披露潜病。

三、整体连贯性不够

证,虽然是疾病的本质反映,然毕竟只是对疾病一定阶段的病因、病理、病位的概括。疾病不是孤立的,一个疾病的全过程是由一系列具有内在联贯的证构成的,这一阶段病理既是前一阶段的果又是后一阶段之因。疾病的各个病理阶段是不可分割的,辨证论治虽然是在整体观思想指导下进行的,但终归是以阶段病理立方的,在整体及全过程的连贯方面,必然有一定限制。辨病的发展总趋势是纵向的,而辨证相对而言则是横向的,必须纵横相贯才能综观全貌。

总之,一个疾病其各阶段的反映是相衔接的,不能只注意证的变化而忽视病的全貌。在治疗过程中,不能忽略疾病本质规定影响下的连贯性,也即通过辨病把各阶段的证连串起来,并贯穿于治疗的始终,才能克服随证变方的被动局面。如此方能提高疗效,缩短疗程,例如肺痈,虽然各阶段均有所不同,但根据肺痈的致病特点,如全程皆辅以鱼腥草败酱草大青叶之类解毒药,便能增强疗效,减少并发症,缩短疗程。

四、疾病的特异性治疗不足

辨证论治的缺陷之二,是诊断较笼统,着重于共性方面的东西,对疾病的特殊性则较为忽略。然而“不同质的矛盾只有用不同质的方法才能解决”(《矛盾论》)。治病也不例外,一个疾病犹如一把锁,只有一把钥匙才能打开,如膏淋,其中前列腺炎的浊尿,丝虫病乳糜尿,虽然皆表现为湿热证,但各自都有着本质的区别,故治疗必然也应有所区别。再如肝风内动一证,脑血管破裂脑血栓形成皆可出现本证,但却有本质的区别,前者须镇肝熄风潜阳,后者则应豁痰化瘀通络,说明辨别疾病,根据疾病的特异性进行治疗具有十分重要的意义。

五、疾病的局部治疗不够

局部病变可以是整体病变的结果,也可以是整体病变的原因,而局部病变和整体病变又互为病理因果关系。因此,不认识局部的病变就无法揭示疾病的本质,例如,胃脘痛一证既可出现在胃癌患者,也可发生于消化性溃疡,而胃癌和消化性溃疡的治疗却有质的不同,如只按辨证,无论是肝胃郁热或阴虚血瘀,皆不能代替这两种病的根本治疗。局部治疗和整体治疗当然各有所侧重,这就应根据二者在疾病全程中所处的地位来决定。有些急性疾病,局部组织形态上并无明显改变,但其潜在已危及患者的生命,就应以整体为重。反之,有些疾病如癌,局部已有明显病变,而全身却可以无证,因此不能忽视局部。有时对一些疾病,为了迅速改变全局状况,往往先以局部治疗为前提,如癥瘀血痰证、炎证……而有时又只有从一系例局部变化中才能认识整体变化,然这些正是辨证论治容易忽略的地方。

六、致病因子治疗不足

中医辨证论治比较着重于机体对疾病的反应状态,主要在于调整机体内环境,调动整体的抗病能力,从而达到间接驱邪的作用。相对而言,对于从局部直接作用于致病因子的方法却不太重视,当然这是按照“正气存内,邪不可干”立论的。然而一些疾病,虽然机体内环境改变了,致病因子失去了作用的条件,但少数致病因子仍在局部盘踞不散,犹如避风港湾受不到浪涛的冲击一样,仍然不断对整体产生作用。如能在调整机体环境的前提下,再辅以针对致病因子的药物,直接作用于致病因子,这样间接加直接,整体合局部才能更快更好地获得疗效。不少疾病除按照中医辨证分型论治外,如自始至终都辅以一定的直接作用于致病因子的特效药物,则不但可缩短疗程,而且有助于疾病的根治。

上述说明只有辨病才能清楚地掌握一个疾病的全过程的各个阶段。试想没有疾病全过程的统一性和每一个病种的特异性,这样的辨证能全面地反映疾病的本质吗?

七、异病同治存在着问题

异病同治包括病机异而证候相同,或病机同而病位异等,甚至包括病异证反。病异证反可通过中药的双向调节作用达到异病同治的目的(具润浦,试论中医药对病与证的双向调节作用,中西医结合杂志,1983,6期)。异病同治有利之处在于灵活机动,因人制宜,但异病同治往往易忽略疾病的特异规律。证虽然相同,但疾病本质不同,如瘿瘤瘰疠同样为痰郁互结经络,都可表现为痰核证,虽然都应用化痰之法,但解郁化痰只应是一个大的原则,瘿和瘰疠是不同本质的疾病,又必须各自辅以特定的治疗,如果忽略疾病的个性及特殊性,势必使治疗与整体割裂。还要注意的是异病同治是有限的,并非同证皆可同治,有时病不同证同,治疗却有质的区别。如不深入辨病还易造成误诊、漏诊。如笔者曾治两例月经过多患者,经辨证皆为脾虚不统血,其中一例服健脾益气数十剂无明显好转,后经西医检查为子宫肌瘤,手术切除后即获根治;而另一例属脾虚者,服中药十余剂月经过多即愈,上一例运用中医辨证并无错误,说明异病同治对接触疾病的本质,客观上有阻碍作用。

第三节 病、证并重的必要性

一、以辨病为前提,辨证为核心

辨证论治提法本身就不够全面,虽然辨证过程也包含着辨病因、病机,但所得的结论是证,毕竟只是疾病的阶段病理概括。“证”不等于“病”,“病”是“证”本,“证”从“病”来,有病才有证。因此必须以辨病为前提,只有在掌握疾病全过程变化发展的前提下,才能更好地辨清各阶段机体对疾病的反映;只有掌握住疾病的本质,才能识别该证是否为该病发展的必然结果,还是病外因素所致。同样的证,如病不同,往往治疗迥异。

通过辨证,认识了疾病的阶段本质,又在辨病的基础上进一步辨证,从而了解疾病的全貌,这就是辨证—辨病—辨证的程序。由于自始至终都为了更准确地立证型而论治则,故又以辨证为核心,诊断结果应是病名加证型,如郁证(病名)+气郁化火(证型)或其他证型,而不能写成肝郁不舒,气滞化火。辨病与辨证相结合,决不是“西病中证”,中医有中医自己的病名,有自己认识疾病的规律,不能理解为西医辨病,中医辨证,中医应有自己的“病证论治”。

二、辨病必须迅速规范化、微观化、现代化

由于长期以来辨病被忽视,因此在病名的确定和疾病本质的认识方面存在着严重问题,以致许多以证代病,以症代病,以病机代病等现象沿袭下来,甚至合法化了。这些习惯势力如不坚决打破,中医的诊断水平将会倒退,这是时代所不允许的,要改变这种现状,就必须敢于正视现实。近百年来,中医对辨证和证型很重视,但对疾病的全程及自身规律的认识,相对而言,发展较缓。辨病规范化包括对老病名的整理及新病种的命名,尤其是“有证无病”,以病机代病,以证代病的情况必须命予病名。

要加强辨病的微观化及现代化,必须打破过去由于历史条件的限制而对疾病本质认识有限的情况。今天的中医决不能再以2000多年前的条件要求自己,要跟上时代的步伐,就必须善于应用现代科学方法检测疾病。因为辨病不仅是定病名,更重要的是对疾病的本质进行深入的探讨,这是时代赋予我们的使命。

综上所述,潜病是先兆证产生的基础,而辨病是揭示潜病的途径,因此必须加强辨病这一重要环节才是探索先兆证本质的根本所在。

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