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遗尿是指3岁以上的小儿不能自主控制排尿,经常睡中小便自遗,醒后方觉的一种病证。婴幼儿时期,由于形体发育未全,脏腑娇嫩,“肾常虚”,智力未全,排尿的自控能力尚未形成;学龄儿童也常因白天游戏玩耍过度,夜晚熟睡不醒,偶然发生遗尿者,均非病态。

年龄超过3岁,特别是5岁以上的儿童,睡中经常遗尿,轻者数日一次,重者可一夜数次,则为病态,方称遗尿症

本病发病男孩高于女孩,部分有明显的家族史。病程较长,或反复发作,重症病例白天睡眠也会发生遗尿,严重者产生自卑感,影响身心健康和生长发育

遗尿的文献记载,最早见于《内经》,如《灵枢.九针》:“膀胱不约为遗溺。”明确指出遗尿是由于膀胱不能约束所致。《诸病源候论.小儿杂病诸候》亦云:“遗尿者,此由膀胱虚冷,不能约于水故也。”以后历代医家多有阐述。现代医学通过X线诊断,发现某些顽固性遗尿的患儿与隐性脊柱裂有关,这类患儿治疗困难。

[病因病机

素问.经脉别论》云:“饮人于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”。说明了饮食人胃,经消化后,其中精微散布到脾,由脾上输于肺,通过肺的宣发肃降,使水道通畅,而体内多余的水分,则下输至膀胱成为尿,然后排出体外,这是水液代谢的过程。《素问.灵兰秘典论》云:“膀胱者,州都之官津液藏焉,气化则能出矣。”又云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”且肾主水,与膀胱互为表里,膀胱的气化有赖于肾气充足温煦。由此可见,尿液的生成与排泄,与肺、脾、肾、三焦、膀胱有着密切关系。遗尿的发病机制虽主要在膀胱失于约束,然与肺、脾、肾功能失调,以及三焦气化失司都有关系。其主要病因为肾气不固、脾肺气虚、肝经湿热

肾气不固是遗尿的主要病因,多由先天禀赋不足引起,如早产、双胎、胎怯等,使元气失充,肾阳不足,下元虚冷,不能温养膀胱,膀胱气化功能失调,闭藏失职,不能制约尿液,而为遗尿。

脾肺气虚素体虚弱,屡患咳喘泻利,或大病之后,脾肺俱虚。脾虚运化失职,不能转输精微,肺虚治节不行,通调水道失职,三焦气化失司,则膀胱失约,津液不藏,而成遗尿。若脾虚失养,心气不足,或痰浊内蕴,困蒙心神,亦可使小儿夜间困寐不醒而遗尿。

肝经湿热平素性情急躁,所欲不遂,肝经郁热,或肥胖痰湿之体,肝经湿热蕴结,疏泄失常,且肝之经络阴器,肝失疏泄,影响三焦水道的正常通利,湿热迫注膀胱而致遗尿。

此外,亦有小儿自幼缺少教育,没有养成夜间主动起床排尿的习惯,任其自遗,久而久之,形成习惯性遗尿。

临床诊断

1.发病年龄在3周岁以上。

2.睡DR较深,不易唤醒,每夜或隔天发生尿床,甚则每夜遗尿数次者。

3.尿常规及尿培养无异常发现。

4.X线检查,部分患儿可发现隐性脊柱裂,或作泌尿道造影可见畸形

I辨证论治

一、辨证要点

遗尿日久,小便清长,量多次频,兼见形寒肢冷、面白神疲、乏力自汗者是为虚寒;遗尿初起,尿黄短涩,量少灼热,形体壮实,睡眠不宁者属于实热。虚寒者多责之于肾虚不固气虚不摄、膀胱虚冷;实热者多责之于肝经湿热。

二、治疗原则

本病治疗,虚证温肾固涩,健脾补肺为主;实证以泻肝清热利湿为主,配合针灸激光、外治等法治疗。

三、分证论治

1.肾气不固

证候:睡中经常遗尿,甚者一夜数次,尿清而长,醒后方觉,神疲乏力,面白肢冷,腰腿酸软,智力较差,舌质淡,苔薄白,脉沉细无力

分析:肾气虚弱,膀胱虚冷,不能制约,故睡中经常遗尿,且尿量多而清长。肾虚真阳不足,命门火衰,故神疲乏力,面白肢冷。腰为肾之府,骨为肾所主,肾虚故腰腿酸软。肾主髓,脑为髓之海,肾虚脑髓不足,故智力较差。舌质淡,苔薄白,脉沉细无力,均为肾气不足、下元虚寒之象。

治法:温补肾阳,固涩小便。

方药:菟丝子散加减。常用药:菟丝子、肉苁蓉附子温补肾阳,五味子牡蛎益肾固涩缩小便,鸡内金消食助运以利发挥温肾固涩止遗之效。可合缩泉丸协同发挥其效。

神疲乏力,纳差便溏,加党参白术茯苓山楂益气健脾和中助运;智力较差者,加人参菖蒲远志补心气,开心窍。

2.脾肺气虚

证候:睡中遗尿,少气懒言,神倦乏力,面色少华,常自汗出,食欲不振,大便溏薄,舌淡,苔薄,脉细少力。

分析:脾肺气虚,三焦气化不利,膀胱失约,故睡中遗尿。脾肺气虚,输化无权,气血不足,不能上荣于面,故面色少华;不能荣;b养神濡养肢体,故神倦乏力。肺气虚则少气懒言,常自汗出;脾气虚则食欲不振,大便溏薄。舌淡苔薄,脉细少气,均为气虚之象。

治法:益气健脾,培元固涩。.

方药补中益气汤合缩泉丸加减。常用药:黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾、培土生金,升麻柴胡升举清阳之气,当归配黄芪调补气血,陈皮理气调中,益智仁、山药、乌药温肾健脾固涩。

常自汗出,加煅牡蛎、五味子潜阳敛阴止汗;食欲不振,便溏,加砂仁焦神曲运脾开胃,消食止泻;痰盛身肥,加苍术、山楂、半夏燥湿化痰;困寐不醒,加石菖蒲麻黄醒神开窍。

3.肝经湿热

证候:睡中遗尿,尿黄量少,尿味臊臭,性情急躁易怒,或夜间梦语磨牙舌红,苔黄或黄腻,脉弦数。

分析:肝经湿热,蕴伏下焦,耗灼津液,迫注膀胱,故睡中遗尿,尿黄量少,尿味臊臭。肝经有热,肝火偏亢,故心情急躁易怒;肝火内扰心神,故梦语磨牙。舌红,苔黄腻,脉弦数,均是肝经湿热之象。

治法:泻肝清热利湿。

方药:龙胆泻肝汤加减。常用药:龙胆草黄芩栀子清泻肝火,泽泻木通车前子清利膀胱湿热。当归、生地养血滋阴,配柴胡疏调肝气柔肝甘草调和诸药。

夜寐不宁黄连竹叶连翘清心除烦;尿味臊臭重,舌苔黄腻,加黄柏滑石清利湿热

若痰湿内蕴,困寐不醒者,加胆星、半夏、菖蒲、远志清化痰湿,开窍醒神。若久病不愈,身体消瘦,舌红苔少,脉细数,虽有郁热但肾阴已伤者,可用知柏地黄丸滋肾阴,清虚火。

[其他疗法

一、中成药

1.五子衍宗丸每服3-5g,1日3次。用于肾虚不固证。

2.缩泉丸每服3-5g,1日3次。用于遗尿之虚证。

3.补中益气丸每服3-5g,1日3次。:用于脾肺气虚证

4.龙胆泻肝丸每服3-5g,1日3次。用于肝经湿热证

二、单方验方

夜尿警觉汤益智仁12g,麻黄、石菖蒲各10g,桑螵蛸15g,猪膀胱1个。将猪膀胱洗净先煎半小时,然后纳诸药再煎半小时,去渣取汁,分2次服。每日剂,连用4-8剂。用于肾虚痰蒙之遗尿。

三、药物外治

1.五倍子何首乌各3g,研末。用醋调敷于脐部,外用油纸、纱布覆盖,胶布固定。每晚1次,连用3-5次。用于遗尿虚证。

2.连须葱白3根,生硫黄末3so先将葱白捣烂,人硫黄末捣匀为膏,睡前置药膏于脐部,外用油纸、纱布覆盖,胶布固定。每晚1次,晨起除去,7天为1疗程。用于遗尿虚证。

四、针灸疗法

1.针刺夜尿点(在小指掌面第二指关节横纹中点处),每次留针15—20分钟。每日或隔日1次,7次为1疗程。

2.耳针主穴:遗尿点(在肾点与内分泌点间,食道点下方)。配穴:肾点、皮质下。每次留针30分钟,每日或隔日1次。

五、激光疗法

取穴关元气海百会足三里三阴交。以1.5-2.0mw的氦—氖激光照射。每穴照1-2分钟,1日或隔日1次,6-10次为1个疗程,连用2-3个疗程。用于肾气不固与脾肺气虚证遗尿。

[预防护理]

一、预防

1.自幼儿开始培养按时和睡前排尿的良好习惯。

2.积极预防和治疗能够引起遗尿的疾病

二、护理

1.对于遗尿患儿要耐心教育引导,切忌打骂、责罚,鼓励患儿消除怕羞和紧张情绪,建立起战胜疾病的信心。

2.每日晚饭后注意控制饮水量。

3.在夜间经常发生遗尿的时间前,及时唤醒排尿,坚持训练1-2周。

[文献摘要]

《素问.宜明五气篇》:“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”

《仁斋直指小儿附遗方论.大小便诸证》:“小便者,津液之余也。肾主水,膀胱为津液之腑,肾与膀胱俱虚,而冷气乘之,故不能约制。其水出而不禁,谓之遗尿。睡里自出,谓之尿床。此皆肾与膀胱俱虚而挟冷所致也。”

《幼幼集成.小便不利证治》:“小便自出而不禁者,谓之遗尿;睡中自出者,谓之尿床。此皆肾与膀胱虚寒也。”

[现代研究]

吴进录.遗尿灵治疗小儿遗尿症200例临床观察.中医药研究。1995;(5):”

遗尿灵(鹿茸1.5g,山药12g,煅龙骨、煅牡蛎各20g,鸡内金log,菖蒲6g,共研细末,装0号胶囊),<10岁每次—4粒,>10岁-5粒,每日3次,盐开水送服,15日为1疗程。治疗遗尿症200例,结果:痊愈168例,显效11例,有效7例,总有效率93%。

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32 小儿水肿 | 五迟、五软 32
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