中医伤科按摩学/骶髂关节半脱位

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骶髂关节半脱位,为临床上较为常见的损伤。多因姿势不正,肌肉平衡失调,躯干突然扭转的外力强加于骶髂关节而发病。部分病例可无明显外伤史,即感一侧下腰部疼痛,活动受限制,行走困难,常以急性风湿症就诊。本病首次发作,多因无意中扭腰而得,可由于咳嗽喷嚏、提鞋、系带或弯腰取物等动作,引起本病的复发。

解剖生理

骶髂关节,是由骶骨上三个椎体膨大部后外侧凹凸不平的耳状面,与髂骨前内测凸凹不平的耳状面相互交错嵌合构成滑膜关节。该关节脊柱下肢连接的枢纽,具有一定弹性,为力量传递的缓冲部位,也是构成骨盆后弓的主要组成部分。骨表面粗糙,有长短不等的坚强韧带附着,使骶髂关节更加稳定。骶髂关节在生理上可沿横轴作轻微的前后转动(故又称微动关节)。女性骶髂关节的活动范围较男性为大,故女性发生半脱位机会较多。凡超越生理范围的扭转,均可导致骶髂关节部筋伤骨错,而出现一系列的临床症状体征

【病因病理

多因弯腰搬持重物时姿势不正,跌倒时一侧臀部着地,外力直接碰撞臀部,或足部用力踢东西等原因,使腰骶部或髋部产生不协调的扭转动作引起骶髂关节半脱位。根据受伤时的体位、姿势与外加作用的方向不同,可致骶髂关节向前或向后错位,向上错位者则少见。

脱位是下肢在伸髋屈膝的位置下,如快跑、跳远或劳动时一腿屈膝、伸髋用肩推顶重物,致大腿前部附着于髂前上棘髋臼前缘的股直肌强力收缩、紧张,突然牵拉髂骨向前旋转,同时(由于同侧骶髂后韧带的固定作用)躯干连同脊柱包括骶骨关节面向后旋转,在这种相反力的作用下,使髂骨向前方移位,致骶髂关节锁在不正常的位置,而引起疼痛与下肢功能障碍

后脱位是下肢在屈髋伸膝的姿势下,如跨越沟壕、弯腰搬持重物,大腿后部附着于坐骨关节的国绳肌强烈收缩、紧张、牵拉坐骨向前(髂骨向后)旋转,同时躯干连同脊柱包括骶骨向前旋转,两者相反方向的扭转力,致使髂骨向后移位(此时,腹直肌强烈收缩,使髂骨上移,一般情况下向后错位的髂骨上移的程度较小)。

总之,脊柱与下肢不协调的扭转动作,是引起骶髂关节半脱位的根本因素。

由于骶髂关节与周围的坐骨神经、盆丛、骶丛梨状肌关系密切,该关节移位或创伤炎症波及到这些组织时,则可产生相应的临床症状与体征。

临床表现与诊断】

伤后即感一侧下腰部、骶髂部与臀部疼痛。站立、行走或扭转腰部时疼痛均加重。在反复发作的病例中,疼痛不仅局限于腰部,且向足跟及腹股沟处放射,或伴有盆腔脏器功能紊乱的症状。病人多采用健侧卧位;平卧时,伤肢髋关节膝关节须保持屈曲位,若勉强伸直,必出现疼痛;站立时,躯干微向伤侧前倾,伤肢足部不敢着地;行走时,多须别人挽扶;坐位时,伤侧臀部不敢负重,病人常用双手支撑坐位两侧,以减轻因负重引起疼痛加重。本病主要特征。

1.病人仰卧位,可测得两下肢不等长。若向前脱位,伤侧下肢略增长;后脱位时,则伤侧下肢略缩短,严重病例,髂后上棘向后凸起。

2.站立时,伤侧髋关节及膝关节屈曲,足尖着地,躯干向伤侧倾斜,以健肢负重;行走时,用手掌支撑伤侧髋部,可使疼痛减轻。伤侧骶棘肌紧张,脊柱多凸向健侧。

3.病人上床时,先坐于床便,然后用双手抱住伤肢,以防止扭转伤侧骶髂关节引起疼痛。

4.直腿抬高受阻碍,骨盆分离、挤压试验,“4”字试验,床边试验(在排除髋关节病变的基础上进行),骶髂关节旋转试验等均为阳性反应。

5.骶髂关节处和髂后上棘附近有明显的筋肉紧张、压痛,侧卧叩击前髂上棘外缘,可引起骶髂关节处疼痛。

6.X线检查正位片,可提示骨盆倾斜程度,显示骶髂关节面重叠影增宽或变窄。斜位片,显示伤侧骶髂关节凸凹不平的关节面排列紊乱,关节间隙增宽(与健侧相比)。X线检查,亦有助于排除类风湿结核肿瘤等器质性病变。

骶髂关节半脱位,依据其病史、症状、体征,即可确定诊断。但临床上易与腰骶部急性筋肉扭伤相混淆,往往采用急性腰扭伤的手法治疗不能收效。所以对急性腰骶部扭伤的病例,应首先排除骶髂关节半脱位,必要时,两者按摩治疗手法同时应用,症状均可消除。骶髂关节半脱位引起坐骨神经痛的病例,易与腰部椎间盘突出症相混洧,但从病史、症状、体征及X线改变等不难鉴别。一般来讲,骶髂关节半脱位,施术脱位,施手法治疗后,多即刻见效;但椎间盘突出症用手法治疗后,症状立即消失者极为罕见。

【治疗】

整复骶髂关节半脱位,是通过手法的作用,迫使髂骨向与原来引起脱位病例的相反方向旋转移动,达到“离而复合”之目的。手法操作分四个步骤,各个骤联合应用,可使任何方向的脱位整复。

(1)按压摩揉腰骶法 病人仰卧位。术者立于伤侧,先用拇指按压腰阳关大肠俞环跳穴等,各半分钟左右,或揉压对侧扭伤穴与同侧第2掌骨桡侧敏感点到5分钟。继之,用双手大、小鱼际部摩揉腰骶部及伤侧骶髂关节数分钟,以减轻筋肉紧张,缓解疼痛。

(2)按髂握踝推拉法 病人健侧卧位,助手握健肢髁部拨直固定。术者立于病人后方,一手掌根抵紧伤侧髂后上棘部,另手握拿伤肢踝部,将膝关节屈曲九十度;此时,握踝之手向后猛力牵拉,同时另手向前推顶髂后上棘,使髋关节向后过伸,拉紧大腿前侧的股四头肌髂股韧带,迫使髂股向前旋转移位。亦可在病人俯卧位,施术“按髂托股后伸法”。

(3)过屈膝髋关节法 病人仰卧位,助手按压固定健侧下肢。术者立于伤侧,一手握伤肢踝部,另手按其膝部,两手协同动作将髋膝关节过度屈曲,利用髋关节后部筋肉组织和大腿后侧国绳肌的牵拉力,迫使髂骨向后旋转移动。

(4)拨伸牵抖伤肢法 以右侧为例,病人仰卧位,用一助手固定病人两腋部(与术者作对抗拨伸)。术者立于伤侧,用右腋部夹住伤肢小腿下段,右肘屈曲用前臂背侧托住伤肢小腿后部,左手放于膝关节前方,右手搭于左前臂中三分处。此时,术者用力夹持小腿向下拨伸伤肢1到2分钟,而后牵拉抖动放松下肢,半脱位即可整复。

骶髂关节轻度移位者,可施术“屈膝屈髋回旋法”。后脱位,在屈膝屈髋姿势下外展、外旋髋关节;前脱位,在屈髋屈膝姿势下内收、内旋髋关节。

【注意事项】

1.半脱位整复后,应注意处理臀部筋肉组织的损伤。

2.施术手法后,嘱病人卧床休息2到3周,卧床时应在国窝部放置一厚棉垫,将伤肢髋膝关节保持轻度屈曲位,1周后逐渐开始功能锻炼并配合局部热醋浴,每日1次至愈。

3.注意局部保暖,勿受凉。

4.功能锻炼方法(功能锻炼,对反复发作的病例尤其重要)

(1)仰卧起坐法病人取仰卧位,两手前平举,逐渐坐起,然后再徐徐仰卧放松,反复十数次。主要练习腹直肌、股四头肌及髂腰肌的力量。

(2)屈膝抬臀法 病人取仰卧位,两膝屈曲足掌贴紧床面,然后将臀部逐渐抬起至最大限度,再放回原位,反复十数次。主要练习骶棘肌、国绳肌和臀大肌的力量,并可防止半脱位的复发。

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