髋关节融合术

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髋关节融合术

腕关节包括3排关节,即桡骨与近排腕骨之间、近排与远排腕骨之间、远排腕骨与掌骨基底部之间的关节。临床常见的腕关节结核多累及全部关节,融合时也应包括全部3排关节。但如桡骨下端粉碎性骨折舟状骨折引起的损伤性关节炎等,病变仅累及近端1~2排关节时,只需有限融合该排关节。这样可以保留腕关节的部分活动。术中对不需融合的关节,应注意避免损伤。  

目录

适应症

1.由于关节外伤炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称,引起严重的关节功能障碍,或顽固的关节疼痛,影响工作和生活,经非手术治疗无效,又不适合用其他手术来保留关节动度者,宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎,化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕,不宜行关节成形术等手术者。

2.成人全关节结核,关节面破坏,估计不能保留关节功能,可在病灶清除的同时施行关节融合术;并有畸形者,可同时矫正畸形。

3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪,引起关节严重不稳,影响整个肢体功能,而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能,固定局部关节可以改善肢体功能者,宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪,上肢不能上举,若将肩关节固定于功能位,可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。

4.先天或后天性脊柱畸形(如半椎体脊柱侧凸腰椎滑脱等),为预防畸形发展,早期可施行椎板融合术,或在畸形矫正后施行。  

禁忌症

除一般择期手术的禁忌症以外,有下列情况者也应禁忌融合:

1.邻近关节已有骨性强直者,不宜作关节融合术。如髋关节融合后,其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿,以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬,髋关节融合将会给病人造成极大困难。

2.两侧肢体的相同关节中,一侧已有强直者,对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合,起、卧、行、坐均会有很大困难。

3.儿童关节软骨丰富,关节融合不易发生骨性融合,还容易损伤骨骺,影响生长发育;同时,儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下,融合了的关节可以再发生变形。因此,年龄在12岁以下的儿童,不宜施行关节融合术。  

术前准备

1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、骨移植、矫正畸形等一系列手术,故是一个比较复杂的手术。所以,应根据这些手术要求决定手术方案,全面考虑,尽量争取一次手术、一个切口解决问题,务求以最小的代价取得最好的效果。

2.关节融合后活动丧失,会引起病人的思想顾虑,术前应予释疑:融合一个影响肢体功能的关节,会改善整个肢体的功能。

3.肩、髋等大关节的关节融合术中出血较多,有发生休克的可能,术前应配好一定量的血液备用。肘、膝以下关节施行手术时,应用充气止血带,保持术野清晰,以利手术进行。

4.炎性关节病变(如结核性、化脓性)应于术前应用抗生素或抗结核药物,以控制感染或防止业已静止的病灶复发。

5.如关节有软组织挛缩,在术中畸形将不易被矫正,关节复位也会有困难,即使勉强复位也难以保持稳定;如术中强力矫正,会引起神经血管等的损伤,也会引起术后肌肉的痉挛,甚至造成再脱位并发症。因此,术前应先行牵引,尽量克服挛缩;并设计在术中解除挛缩的步骤。  

麻醉

上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻,需要时选用全麻。  

手术步骤

1.体位 仰卧位,病侧臀部及躯干用沙袋垫高45°。

2.切口、显露 临床多用髋关节外侧切口,显露广,操作容易。切口从髂嵴前1/3开始,经髂前上棘下延至股骨大转子下,再弯向后侧至股骨后缘附图。切开皮肤筋膜,分开缝匠肌阔筋膜张肌间隙,从髂骨翼的外面骨膜下剥离阔筋膜张肌及臀中肌,平切口下缘切断阔筋膜,连同皮瓣向后翻开。然后,从大转子上切断臀中肌的止点并向后拉开,再在髋臼上缘将股直肌反折头贴骨向前剥离,向前拉开股直肌及髂腰肌,即可全部显露髂骨外面的前1/3、髋关节囊及股骨大转子。

3.脱位和切除软骨面 切除关节囊和病灶以后,用盐水充分冲洗,再用髋臼凿分开股骨头及髋臼,切断圆韧带,同时内收、外旋下肢,使髋关节脱位(脱位时,切忌用暴力,以避免多呈废用脱钙的股骨发生骨折)。用纱布套过股骨颈拉向后外侧,维持在外旋位后,用骨凿凿除股骨头与髋臼相对应的软骨面。再用阴、阳锉修整,使两者能密切相合,以利愈合。用大量盐水冲洗伤口

4.关节外融合 将软骨面全部切除后,内旋、外展下肢,即可将股骨头复位于髋臼,由专人保持于功能位。将大转子作矢状面劈开,但基底部仍须保持与股骨相连。然后,在髋臼上缘凿一与大转子等宽的浅槽,将股骨颈上面凿成粗糙面。再从髂骨外面取下植骨片,其长度等于髋臼凿槽的顶点至大转子裂口底部的长度,宽度相当于大转子的宽度。植骨时,先稍内收下肢,以增大髋臼、转子间距,将骨嵌入槽内后,外展下肢即可使骨片紧紧嵌入槽内。在关节间隙及植骨缝隙用取自髂骨的小骨片紧密填充,安置负压引流管,然后按层缝合。术后作髋半人字石膏固定。  

术后处理

术后行髋半人字石膏外固定内固定者可仅施以牵引。一般需3~4个月,X线片症实骨性愈合后才能拆除外固定、锻炼。术后48小时拔除引流管,2周后拆线。  

术中注意事项

1.髋部手术出血较多,术中应准备各种止血用品(如电凝、骨蜡止血粉等),并保症输液、输血通畅,以防休克。

2.髋关节的功能位一般是屈曲10°~15°、外展10°、中立旋转位,但对不同病情应分别处理。对病肢短的要相应增大外展角度(但不大于20°),这样,在行走时骨盆稍向病侧倾斜,可以改善跛行;如对侧髋关节也有脱位或半脱位,则外展角度不宜增大,以保持对侧髋关节的稳定性。再者,由于负重和肌肉的作用,髋关节融合后,多会有部分内收和屈曲增大,因此,固定的外展角度应比预定的要稍大一些,屈曲角度要稍小些。特别是年龄较小的病人,加上肢体发育的因素,术后变位更较明显,宜固定在伸直位和较大外展位。

3.为保症固定位置、促进愈合和提前康复治疗,可选用三翼钉或螺纹针内固定;如在融合术中,畸形不能被完全矫正时,可同时施行转子下切骨术补充矫正,用转子钢板或鹅颈三翼钉内固定。

4.髋关节融合达到骨性愈合需要较长时间卧床和限制活动或外固定,老年人难以耐受,故应尽量选用能早期离床的如人工关节置换等手术。

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