髋关节后脱位

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髋关节是一杵臼关节,由髋臼股骨头组成,髋臼深而且大,能容纳股骨头的大部分,两者互相密合,形成真空,能互相吸引。关节囊及周围韧带较坚强,构成一个相当稳定的关节脱位的发生率较低。髋关节囊前壁有较强的髂股韧带,内上壁有耻骨囊韧带,后上壁有坐骨囊韧带加强。但内下壁和后下壁缺乏韧带,较为薄弱,容易从这两处发生脱位。不合并髋臼骨折的单纯性髋关节脱位只有前、后两种。临床上以后脱位最为常见。

目录

髋关节后脱位的病因

(一)发病原因

多由于间接暴力所引起。

(二)发病机制

多由间接暴力所引起。当髋关节屈曲、内收并内旋股骨干时,股骨头的上外侧已超越髋臼后缘,股骨颈前缘紧接髋臼前缘,形成了以此处为支点的杠杆,当有强大暴力撞击膝前方(如乘坐汽车一侧大腿放在另一侧大腿上,突然刹车,乘客膝部撞到前排椅背上等类似情况时),股骨干则继续内旋并内收,股骨头因受杠杆作用而穿破关节囊后壁,脱出髋臼,形成脱位(图1)。体育运动偶尔因人体的接触而发生髋关节后脱位,如足球运动当“阻球”时,手、膝和髋轻度内收,突然一个暴力作用于骶骨骨盆后方,即可引起髋关节后脱位。车辆交通事故造成的髋关节脱位,常见于挡泥板对膝或股骨的接触碰撞产生,暴力通过这些解剖结构传至髋关节,故此时膝或股骨损伤受到注意而忽略了髋关节脱位。由于髋关节后脱位伴有股骨干骨折,漏诊了髋脱位,而把近折段后脱位的内收看成为股骨干骨折的外展(图2)。但详细的临床检查即可发现髋脱位的外旋畸形,而且X线照片则更能明确诊断。

髋关节后脱位的症状

有明确及相当严重的外伤史。由于前侧的髂股韧带保持完整,故使患肢产生屈曲、内收及内旋畸形(图3)。如髂股韧带同时断裂(此种情况较少),则患肢外旋。患部疼痛关节功能障碍,并有弹性固定。患肢缩短,在臀部可触及上移的股骨头,大粗隆在奈拉通(Nelaton)线上方。X线检查可见股骨头位于髋臼的外上方(图4)。

分类:Thompson和Epstein将髋关节后脱位分为5型

Ⅰ型:脱位伴有或不伴有微小骨折

Ⅱ型:脱位伴有髋臼后缘的孤立大骨折。

Ⅲ型:脱位伴有髋臼后缘的粉碎骨折,有或无大的骨折块。

Ⅳ型:脱位伴有髋臼底部骨折。

Ⅴ型:脱位伴有股骨头骨折

此外,引起髋关节脱位的损伤暴力都较强大,因此后脱位也可存在同侧股骨的骨折、坐骨神经的损伤以及发生休克。狄纳(Dehne)和依姆曼(Immermann)收集了42例同侧股骨骨折和脱位。在42例中的17例直到损伤后4~6个月髋关节功能已呈不可逆性的丧失时,脱位才被发现。因此,在此类损伤病人治疗时应尽量拍照X线片确定同侧或对侧骨折或脱位的情况。坐骨神经的损伤,常是一过性或不完全性的。奥弗兰克(Aufranc)、诺敦(Narton)和洛夫(Row)观察,髋关节后脱位的病人约有27%早有坐骨神经受累体征。这些病人中的69%为一过性,仅29%是持久性的不全性损伤。损伤以腓神经断裂最多。脱位所致休克,应引起注意。以防遗漏诊治。

明显的外伤史,患侧下肢显屈曲,内旋和短缩畸形,大粗隆向后上方达Nelaton线之上,臀部可扪及股骨头,患肢呈弹性固定,X线能确诊并除外骨折。CT检查可对关节有否骨碎块做诊断。

髋关节后脱位的诊断

髋关节后脱位的检查化验

X线检查,即可确诊,除外骨折

髋关节后脱位的并发症

1.骨折 髋关节脱位可合并髋臼骨折股骨头骨折,偶有股骨干骨折与髋脱位同时发生。

2.神经损伤 约有10%髋后脱位病人中,坐骨神经可能被向后、上方移位的股骨头或髋臼骨折块挫伤,而引起患侧坐骨神经麻痹。脱位整复后,约3/4病例麻痹就逐渐恢复,如果髋脱位复位后麻痹没有改善现象,且怀疑有一个大的或粉碎的髋臼缘骨折片在持续压迫神经,则需尽早手术探查。

3.股骨头缺血坏死 因髋关节脱位而不可避免发生的关节囊撕裂及圆韧带断裂可能影响股骨头血运,有10%~20%病例发生缺血坏死,在12个月左右于X线照片上可见到改变,已证实早期复位可缩短股骨头血液循环受损时间,是预防股骨头坏死最为有效的方法。临床表现腹股沟持续不适感与髋内旋痛,运动受限,若采取措施无效,坏死继续恶化,最后必然导致严重的创伤性关节炎疼痛严重者应行关节融合及人工关节置换。

4.创伤性关节炎 此为晚期合并症,这是缺血性坏死不可避免的结果。也可发生于髋脱位合并关节面骨折者,一般说,脱位整复后2~3年内患者应避免任何负重过多,以推迟或减轻创伤性关节炎发生。

5.再脱位 无论手法复位或手术复位后,均有可能发生再脱位的可能,虽然发生率低,但仍应提高警惕。

髋关节后脱位的预防和治疗方法

(一)治疗

新鲜髋关节后脱位,应立即施行手法复位,即使合并髋臼股骨头骨折者,亦应即刻整复,闭合复位仅可尝试1或2次,一旦失败,则应行切开复位,以防对股骨头进一步损伤。

1.Ⅰ型后脱位 脱位急诊来院,首先在急诊室给予镇静止痛剂,进行手法复位。如复位失败,一般不要进行反复尝试,此时将病人推进手术室,全麻下再次行闭合复位,如果还不成功,则应行切开复位。造成闭合复位失败原因:股骨头穿出后关节囊形成扣眼,梨状肌闭孔肌及上、下孖肌嵌入,髋臼缘唇撕裂;髋臼骨软骨碎块和股骨头骨折块阻挡。脱位复位后应再拍骨盆正位像,观察髋关节间隙与正常侧是否一致,如果内侧关节间隙增宽,提示关节内残留有骨软骨块,必要时骨盆CT扫描进一步确诊。对嵌在股骨头和髋臼关节面之间的骨折碎块可行手术清除。

(1)闭合复位方法:

①Allis手法复位(图5):患者仰卧于低平板床上或地上,术者站在患髋侧旁,一助手固定骨盆,术者一手握住患肢踝部,另一前臂屈肘套住窝,徐徐将患髋和膝屈曲至90°,以松弛髂股韧带和髋部肌肉,然后用套在腘窝部的前臂沿股骨干长轴用力持续向上牵引,同时用握踝部的手下压小腿,并向内外旋转股骨,以使股骨头从撕裂关节囊裂隙中回至囊内,此时多可感到或听到股骨头纳入髋臼时的弹响,畸形消失,然后伸直外展患肢,此手术成功的关键是手法轻柔、稳妥,以松解肌肉和减轻疼痛,如肌肉松弛不够好,术者不能把股骨头拉到髋臼附近,另一助手可用手将大粗隆向前下推,协助复位。

②Bigelow手法复位(图6):病人仰卧位,助手置于双侧髂前上棘固定骨盆,操作者一手握住患肢踝部,另一前臂置于病人屈曲的膝关节下方,沿病人畸形方向纵向牵引,然后于持续牵引下,保持内收内旋位,屈髋90°或90°以上。然后外展、外旋、伸直髋关节,股骨头进入髋臼内。即划一“问号”的方法,左侧为正问号,右侧为反问号,此方法需十分稳妥,不可猛力,其杠杆作用有发生

股骨颈骨折的可能。

③Stimson的重力复位法(图7):病人俯卧于手术台上或车上,患肢下垂于桌边外,操作者握住小腿使髋膝关节屈曲90°,一助手固定骨盆,屈曲的膝关节远端,小腿后面施以纵向向下牵引,轻柔地内外旋股骨协助复位。

以上3种方法中,以1、3方法比较稳妥安全。

④术后处理:单纯髋关节后脱位的患者手法复位后,可用皮肤牵引固定,于轻度外展位置3~4周,即可扶双拐下地活动,但2~3个月内患肢不负重,以免缺血的股骨头因受压而塌陷,伤后每隔2个月拍髋X线片1次,在1年左右或以内证明股骨头血运供给良好,无股骨头坏死方可离拐,逐渐恢复正常活动。

已证实早期复位可缩短股骨头血液循环受损时间,从而预防股骨头坏死的最为有效方法。在对128例脱位及骨折脱位的回顾中,Stenart和Milford发现脱位超过24h来复位的患者预后较差。在他们的报道中,缺血坏死在闭合复位者中占15.5%,在切开复位者中占40%,总的缺血坏死率为21.2%。Brav在262例脱位和骨折-脱位的报道中,发现在损伤后12h内复位的髋关节中,缺血坏死的发生率为17.6%,而在12h后复位的髋关节中,缺血坏死发生率则高达56.9%。Houguard和Thomsen报道,6h以内复位的髋关节中,缺血坏死发生率为4%,而超过6h以上者高达58%。

(2)切开复位:凡手法未能复位者,应早期施行手术切开复位,手术以后切口为宜(Kocher-Langebeck)。但术中从最初的筋膜切开直至显露出坐骨神经,均需注意防止损伤坐骨神经。坐骨神经可能位于股骨头前方,或者转移至后方。股骨头可能穿入外展肌群,也可能位于短的外旋肌群之间。在切口的起始段首先找出坐骨神经,然后再手法复位髋关节和剥离后关节囊过程中注意保护坐骨神经。另外术中遵循保护股骨头残留血液供应,如切断梨状肌和闭孔内肌时,保留其进入梨状窝的附着部1cm;保留股方肌的完整性,避免损伤旋股内侧动脉的终末支,防止干扰滑膜支持带血管,保留附着股骨颈的关节囊。清除血肿,撕裂的盂唇及骨软骨碎片,显露髋臼。最后术者用手指保护坐骨神经,用另一手引导股骨头还纳髋臼内,同时助手在屈髋屈膝90°位做纵向牵引。修复梨状肌及闭孔内肌的附着部。术后处理同手法复位方法。

2.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脱位 对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脱位,应尽快手法复位,因为超过12h后,产生股骨头缺血坏死可能性明显增高。一旦股骨头准确复位,对于有手术指征的髋臼后缘骨折,可推迟5~10天再进行切开复位。此期间通过X线片检查及骨盆CT像,进一步确定手术方案。

对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脱位合并髋臼缘骨折者,如骨折片很小、闭合复位良好者,术后牵引时间应延长至4~6周。骨折片复位不良者,系骨折块被向后脱位股骨头挤压到臀肌肌腹之中,该骨块不能通过关节牵拉而复位,或者后壁骨折超过一半以上关节面不稳定,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型脱位,关节内遗留有骨块而引起非同心圆复位的骨折。则应采用髋关节后切口,手术取出,对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脱位孤立大骨折块可采用松质骨加压螺丝钉固定;Ⅲ型后脱位的粉碎骨块,应予切除,取髂骨植骨修复髋臼后壁,然后沿坐骨结节至髂骨外侧应用重建钢板和螺丝钉来固定(图8);对Ⅳ型后脱位合并臼底后柱骨折,可撬拨复位关节面,再行重建钢板及螺丝钉固定。对合并有坐骨神经症状者,应同时探查。手术愈早愈好,最好不超过3周。

3.Ⅴ型后脱位伴股骨头骨折 髋关节后脱位伴有股骨头骨折较为少见,是脱位过程中,屈曲髋关节超过髋臼后缘时剪力损伤。股骨头下方小骨折块一般没有软组织附着,而大的骨折块则常被圆韧带连接在髋臼上。

4.陈旧性髋脱位 脱位超过3周为陈旧性脱位。脱位超过3个月后软组织的损伤已在畸形的情况下愈合:血肿在髋臼内及裂隙中已由肉芽变为结实的纤维组织,关节囊的破口已愈合在股骨颈基部的周围,股骨头被大量瘢痕组织粘连,固定于异常位置,关节周围的肌肉也发生挛缩。这些病理变化都足以阻止股骨头的复位。同时因患肢长期不负重。骨质发生疏松,粗隆间和股骨颈部尤为明显,在手法整复时容易发生骨折。因此,过去对陈旧脱位多主张切开复位。近年来由于开展了中西医结合疗法,对于某些陈旧性脱位的病人进行了手法整复,而且获得成功。

(1)手法整复:一般单纯陈旧性脱位(不合并骨折及血肿骨化),时间在3个月以内者,可以先试行手法复位或先骨牵引而后手法复位。复位时,先充分活动关节,松解粘连,解除肌肉挛缩,待相对关节面之间的骨性阻挡完全消除后,始可进行复位。复位时,各方用力要协调适度,切忌配合不良,使用暴力,否则可能造成骨折。或血管神经损伤等严重合并症。若脱位时间已超过3个月,伤后曾经过反复地粗暴地整复,关节周围软组织僵硬,关节活动范围极少。老年人因脱位时间较长,骨质废用萎缩,X线片上显示关节周围软组织内有广泛的骨化阴影,或合并骨折,血管、神经损伤的陈旧性脱位,就不要再试图手法复位,而以手术切开整复或采用关节重建手术较为适宜。方法:先做骨牵引,将股骨头逐渐拉到髋臼平面。复位要在充分麻醉下进行。复位前先对髋部进行充分的按摩和各方面的活动,以解脱瘢痕组织对股骨头的粘连,使股骨头的活动范围增加到最大限度,才能进行复位。复位时忌用暴力,而以持续有力的牵引和推送股骨头的方法为好。

(2)切开复位:对于脱位时间过久、手法不能复位或合并有骨折的病人,应手术切开整复。对后脱位病人术前也必须采用2~3周的骨牵引(最好用胫骨结节骨牵引),将股骨头逐渐拉到髋臼平面时,才可施行手术切开整复,髋臼内的瘢痕组织必须完全清除。但注意不可损伤关节软骨面。因脱位而造成的椎状空隙已被瘢痕组织填充。这个空隙内的瘢痕组织也必须彻底清除,才能把股骨头复位。在整复时应避免使用暴力。以防将髋臼缘压扁,将股骨头压裂或引起股骨干或股骨颈的骨折。术后应用石膏裤固定3周。其他处理与新鲜脱位相同。如手术时发现股骨头关节面和髋臼关节面已有相当严重的破坏,则应考虑做关节融合术

(二)预后

可出现股骨头无菌性坏死及晚期的创伤髋关节炎,必要时可行人工股骨头置换术,效果较好。

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