骶骨处持续性疼痛

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骶骨骨折疼痛: 对外伤后主诉骶骨处持续性疼痛者,应详细检查。清晰地条状压痛大多因骨折所致,并可沿压痛的走向来判定骨折线;传导叩痛腰椎骨折为轻,尤其是在站立位检查时。

目录

骶骨处持续性疼痛的原因

(一)发病原因

直接暴力及间接暴力均致此损伤。

(二)发病机制

骨盆骨折伴发的骶骨骨折的发生机制与骨盆骨折一致,多因骨盆前后向同时受挤压所致,请参阅骨盆骨折章节。此处仅对单发的骶骨骨折加以讨论。

1.直接暴力 以从高处跌下、滑下或滚下时部着地为多见;其次为被重物击中,或是因车辆等直接撞击局部所致。

2.间接暴力 以从下方(骶尾椎远端)向上传导的暴力较多见,而暴力从上向下传导的机会则甚少;亦可因韧带牵拉引起撕脱骨折

在多见的合并损伤中,多系骨盆骨折时所致,大多属直接暴力引起;而骶骨骨折的并发伤主要涉及直肠肛门

骶骨处持续性疼痛的诊断

视受损程度不同,骶骨骨折的临床症状差别较大,检查时应注意以下几点:

1.疼痛 对外伤后主诉骶骨处持续性疼痛者,应详细检查。清晰地条状压痛大多因骨折所致,并可沿压痛的走向来判定骨折线;传导叩痛腰椎骨折为轻,尤其是在站立位检查时。

2.惧坐 坐位时重力直接作用于尾处而引起疼痛,因此患者来就诊时喜取站位,或是一侧臀部就座。

3.皮下淤血骶骨浅在,深部损伤易显露于皮下,因此在体检时可发现骨折处的血肿、皮下淤血或皮肤挫伤擦伤等。

4.肛门指诊 肛门指诊时可根据压痛部位、骨折处移位及有无出血,推测骨折线走行、有无明显错位及是否为开放性骨折等(图1)。

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5.马鞍区感觉障碍 波及骶孔的骨折可刺激骶神经支而出现马鞍区感觉过敏刺痛、麻木及感觉减退等各种异常现象。

6.其他 波及第1、2骶椎的骨折,可出现类似坐骨神经痛的症状(骶1、2神经构成坐骨神经的一部分),包括感觉、运动及跟腱反射障碍等。合并骨盆骨折者,应注意全身情况,有无休克脂肪栓塞并发症,并注意有无合并直肠膀胱损伤等。

7.骶骨骨折一般分为以下四型(图2)。

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(1)横形骨折:横形骨折可见于骶骨的各个平面,但以中、下段为多见,此处恰巧是骶髂关节的下缘(相当于骶4~5处)。当患者仰面摔倒时,骶椎着地,以致骶骨的下方易因直接撞击暴力而折断。其中多系裂缝骨折,裂缝长短不一,多由一侧延伸至中部,亦可贯穿整个骶骨,少有错位者。但如果暴力过猛,则可引起骶椎上部随腰椎而向前移位,或是下部骨折片向前移位,并因骶管狭窄可引起骶神经损伤,以致出现马鞍区症状。如果骶2、3神经受累时,则大小便功能可能出现障碍。有时远端骨折片亦可受到肛提肌作用而向前移位,同样可引起骶神经症状。本病最严重的并发症是直肠破裂脑脊液漏腹膜后血肿等。对横形骨折的判定除CT检查外,一般X线平片亦可显示,尤以侧位片较为清晰;此时应注意观察骶骨前缘的形态,正常骶骨前缘光滑、平整、锐利,而在骨折时则出现前缘皮质中断或皱褶、凸凹不平及重叠等异常所见。

(2)纵形骨折:纵形骨折较横形骨折少见,均为强烈暴力所致,多与骨盆骨折同时发生,或是出现一侧性骶髂关节分离。一般情况下,骨折线好发于侧方骶孔处。因该处解剖结构较薄弱,其移位方向及程度与整个骨盆骨折相一致,因此,亦可将其视为骨盆骨折的一部分,而单独发生者则较少见。因该处有骶神经支穿出,故神经症状较多见。其局部及肢体症状视整个骨盆骨折的状态而轻重不一。严重者伤侧半个骨盆及同侧下肢向上移位,并可能出现膀胱、直肠症状和腹膜后血肿。

(3)粉碎性骨折:多系直接暴力作用于局部而引起的星状或不规则状的粉碎性骨折,移位多不明显,临床上如不注意检查,易漏诊,并应注意观察X线片。

(4)撕脱骨折:由于骶结节韧带所致的骶骨侧下缘附着点处撕脱骨折易漏诊,应注意。

1.外伤史 注意外伤时骶部所处的位置及暴力方向,绝大多数患者在外伤后立即出现明显的局部症状,常主诉臀部着地跌倒后即不敢坐下的特殊病史。

2.临床表现 应仔细检查,一般不难诊断。作者在邢台地震现场时曾遇到多例此种伤员,均经手指触诊拟诊为骶骨骨折并可确定骨折线及骨折类型,例如横形骨折、粉碎性骨折等,后均经X线片证实。因此,对此种损伤只要认真按常规进行触诊,大多可获得及时诊断;同时应予以肛门指诊以判定有无直肠损伤

3.X线平片 同时拍摄正位及侧位X线片,疑及骶髂关节受累者,应加拍斜位片。除观察骨折线外,还需以此进行分型及决定治疗。因该处肠内容物较多,拍片前应常规清洁灌肠

4.CT及MRI检查 CT检查较X线平片更为清晰,尤其对判定骨折线及其移位方向较为理想;而对周围软组织的观察,则以MRI检查为清晰。

骶骨处持续性疼痛的鉴别诊断

应与下面的症状相鉴别诊断:

1.骶骨囊肿  骨囊肿为骨的瘤样病变,又名孤立性骨囊肿、单纯性骨囊肿(simplebonecyst)。囊壁为一层纤维包膜,囊内为黄色或褐色液体。

2.骶骨裂 骶骨裂是一种腰骨骼发育异常,或先天性畸形,由于胚胎脊椎管的闭合不全引起。第一、二骶椎在发育过程中,两侧椎弓的初发化骨不全,椎板未融合,但无脊髓膨出者,医学上称为隐性骶裂,又称隐性脊柱裂

视受损程度不同,骶骨骨折的临床症状差别较大,检查时应注意以下几点:

1.疼痛 对外伤后主诉骶骨处持续性疼痛者,应详细检查。清晰地条状压痛大多因骨折所致,并可沿压痛的走向来判定骨折线;传导叩痛腰椎骨折为轻,尤其是在站立位检查时。

2.惧坐 坐位时重力直接作用于骶尾处而引起疼痛,因此患者来就诊时喜取站位,或是一侧臀部就座。

3.皮下淤血骶骨浅在,深部损伤易显露于皮下,因此在体检时可发现骨折处的血肿、皮下淤血或皮肤挫伤擦伤等。

4.肛门指诊 肛门指诊时可根据压痛部位、骨折处移位及有无出血,推测骨折线走行、有无明显错位及是否为开放性骨折等(图1)。

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5.马鞍区感觉障碍 波及骶孔的骨折可刺激骶神经支而出现马鞍区感觉过敏刺痛、麻木及感觉减退等各种异常现象。

6.其他 波及第1、2骶椎的骨折,可出现类似坐骨神经痛的症状(骶1、2神经构成坐骨神经的一部分),包括感觉、运动及跟腱反射障碍等。合并骨盆骨折者,应注意全身情况,有无休克脂肪栓塞并发症,并注意有无合并直肠膀胱损伤等。

7.骶骨骨折一般分为以下四型(图2)。

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(1)横形骨折:横形骨折可见于骶骨的各个平面,但以中、下段为多见,此处恰巧是骶髂关节的下缘(相当于骶4~5处)。当患者仰面摔倒时,骶椎着地,以致骶骨的下方易因直接撞击暴力而折断。其中多系裂缝骨折,裂缝长短不一,多由一侧延伸至中部,亦可贯穿整个骶骨,少有错位者。但如果暴力过猛,则可引起骶椎上部随腰椎而向前移位,或是下部骨折片向前移位,并因骶管狭窄可引起骶神经损伤,以致出现马鞍区症状。如果骶2、3神经受累时,则大小便功能可能出现障碍。有时远端骨折片亦可受到肛提肌作用而向前移位,同样可引起骶神经症状。本病最严重的并发症是直肠破裂脑脊液漏腹膜后血肿等。对横形骨折的判定除CT检查外,一般X线平片亦可显示,尤以侧位片较为清晰;此时应注意观察骶骨前缘的形态,正常骶骨前缘光滑、平整、锐利,而在骨折时则出现前缘皮质中断或皱褶、凸凹不平及重叠等异常所见。

(2)纵形骨折:纵形骨折较横形骨折少见,均为强烈暴力所致,多与骨盆骨折同时发生,或是出现一侧性骶髂关节分离。一般情况下,骨折线好发于侧方骶孔处。因该处解剖结构较薄弱,其移位方向及程度与整个骨盆骨折相一致,因此,亦可将其视为骨盆骨折的一部分,而单独发生者则较少见。因该处有骶神经支穿出,故神经症状较多见。其局部及肢体症状视整个骨盆骨折的状态而轻重不一。严重者伤侧半个骨盆及同侧下肢向上移位,并可能出现膀胱、直肠症状和腹膜后血肿。

(3)粉碎性骨折:多系直接暴力作用于局部而引起的星状或不规则状的粉碎性骨折,移位多不明显,临床上如不注意检查,易漏诊,并应注意观察X线片。

(4)撕脱骨折:由于骶结节韧带所致的骶骨侧下缘附着点处撕脱骨折易漏诊,应注意。

1.外伤史 注意外伤时骶部所处的位置及暴力方向,绝大多数患者在外伤后立即出现明显的局部症状,常主诉臀部着地跌倒后即不敢坐下的特殊病史。

2.临床表现 应仔细检查,一般不难诊断。作者在邢台地震现场时曾遇到多例此种伤员,均经手指触诊拟诊为骶骨骨折并可确定骨折线及骨折类型,例如横形骨折、粉碎性骨折等,后均经X线片证实。因此,对此种损伤只要认真按常规进行触诊,大多可获得及时诊断;同时应予以肛门指诊以判定有无直肠损伤

3.X线平片 同时拍摄正位及侧位X线片,疑及骶髂关节受累者,应加拍斜位片。除观察骨折线外,还需以此进行分型及决定治疗。因该处肠内容物较多,拍片前应常规清洁灌肠

4.CT及MRI检查 CT检查较X线平片更为清晰,尤其对判定骨折线及其移位方向较为理想;而对周围软组织的观察,则以MRI检查为清晰。

骶骨处持续性疼痛的治疗和预防方法

(一)治疗

1.一般治疗原则

(1)无移位者:卧木板床休息3~4周后上石膏短裤起床活动;坐位时,应垫以气垫或海绵等,以保护局部、缓解压力。

(2)轻度移位者:局部麻醉后通过肛门指诊将其逐渐复位,2~3天后再重复1次,以维持对位。

(3)重度移位:局部麻醉后通过肛门指诊先施以手法复位,若无法还纳,或不能维持对位,可酌情行开放复位及内固定术。

(4)合并骨盆骨折者:应以骨盆骨折为主进行治疗,包括卧床(蛙式卧位)、双下肢胫结节牵引疗法、开放复位及内固定术等。

(5)骶神经受压者:可先行局部封闭疗法,无效时,则需行手术减压。

2.几种特殊类型的骨折及其处理

(1)伴有骶髂关节分离的骶骨纵行骨折:此种类型骨折或单侧骶髂关节分离通常是骨盆环的前、后部双重骨折的一部分,为前、后向同时遭受强大的挤压暴力或车祸所致。一般均伴有明显移位,因此其治疗较为复杂。除少数病例可行开放复位及内固定外,大多数病例按以下顺序行非手术治疗。

①牵引复位:即在移位侧行股骨髁部骨牵引,按体重的1/13~1/7重量持续牵引5~10天。在牵引3~5天时应摄片观察复位情况,并调节牵引重量及床脚抬高高度,以保持人体平衡为原则。

②骨盆兜带悬吊牵引:当X线片显示骨折(或脱位)完全复位后即用兜带将骨盆悬吊,以使骨折靠拢。其牵引重量以使骨盆离开床面5~10cm距离为标准。

③石膏短裤固定:骨盆兜带牵引5~7天,X线平片显示分离的骨折端(或关节间隙)已恢复原位时,即可在石膏铁架上行短裤石膏固定。

(2)骶骨上段横形骨折:大多由直接暴力所致的骶骨高位横形骨折,大多见于骶椎1~2和骶椎3~4处,其发生率在骶骨骨折中约占5%左右,在骨盆骨折中约为2%。其发生机制大多见于躯干及髋关节屈曲而膝关节伸直、双侧腘绳肌紧张、骨盆处于固定而不能向前旋转时,如果骶骨上部被重物打击,即可造成骶骨横形骨折。如果骨折线经过1~2交界处,则骶1和腰椎同时向前移位,一般称为“创伤性骶骨滑脱”,由于骨折移位及骶管狭窄而可引起骶神经损伤,以致马鞍区感觉障碍和部分臀肌瘫痪;如骶2~3神经受损,则出现大小便功能障碍。此种病例常伴有腰椎横突骨折(多为受伤时腰方肌剧烈收缩所致),如腰5横突骨折则说明髂腰韧带断裂。其他并发症包括腹膜后血肿直肠破裂皮肤挫伤坏死脑脊液瘘等。

此种损伤的治疗是依据骨折移位情况及骶神经是否受损而定,对伴发骶神经根损伤者,多需行手术治疗,术中切除骶骨椎板以求获得神经减压。对移位明显的骶椎骨折可考虑通过撬拨复位。非手术疗法适用于无移位或是可以手法复位的轻度移位病例。

(3)骶骨下段横形骨折:骶骨下段(骶4~5)的骨折大多由于直接暴力打击或后仰跌倒坐于石块、水泥板缘上所致。因为暴力通常来自后方,因此远端骨折块大多向前移位。

本型骨折的治疗:

①无移位的骨折:只需取蛙式位卧床休息2~3周,必要时可采用封闭疗法止痛或服用长效止痛剂

②有移位骨折:一般在局部麻醉下按肛门指检的方法,用食指将骨折块轻轻向后推压而使骨折端复位。对手法复位失败者,可考虑行切开复位和克氏针内固定术。

(4)合并腰骶关节脱位的骶骨横形骨折:此种损伤甚为少见,主要表现为腰5椎板及腰骶小关节骨折,腰5以上向前移位。骶骨横形骨折可见于各个节段,上段横形骨折伴有两侧骶髂关节韧带损伤者,可引起骶骨上部松动并向前倾倒;骶3~4骨折如伴有明显的向后凸成角时,则称为极不稳定性损伤,饶书城称之为“浮骶”(图3)。

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本型治疗较困难,大多需开放复位及内固定术;可酌情选择椎弓根钉技术+钢丝固定结扎术。

(5)单纯性腰骶关节脱位:此种损伤亦多因下腰段遭受来自后方的撞击所致,且致伤暴力多较猛烈。此时除腰骶椎之间脱位(腰5椎体前移)外,大多伴有第5腰椎的关节突及椎弓根骨折;腰5~骶1椎节的椎间盘亦同时撕裂。此种情况称为急性创伤性腰骶椎节滑脱,可伴有马尾神经损伤。

本型损伤的治疗应按“脊柱滑脱”施以手术疗法,大多选用后路椎弓根螺钉固定+椎节间Cage内固定术。

(6)合并骶骨骨折的双侧骶髂关节脱位:本型损伤亦由于来自后方的直接强大暴力打击所致,一般多伴有程度不同的骶骨骨折,甚至可有骨盆环断裂。此时受累的骶骨整块向前下方移位。在正位X线片上可见双侧髂骨升高而腰骶椎向下移位;对X线平片模糊不清难以判定者,CT检查可清晰地显示骶骨向前移位的方向及程度。

本型损伤轻者仅需卧床休息数天后(蛙式位)以石膏短裤固定即可;但对移位明显且手法复位失败者则需行开放复位及双侧骶髂关节融合术。

(二)预后

骶骨骨折的预后视损伤类型不同而差异甚大,单纯性无移位的骶骨骨折预后均好,少有残留后遗症者;但伴有内脏神经损伤者,则易残留后遗症,以局部残留痛为多见。此外,伴有骶髂关节脱位及腰骶椎节脱位者,视治疗情况而定。

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