颞下颌关节病

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颞下颌关节病(temporomandibular joint diseases),颞下颌关节颞骨下颌关节凹、下颌骨髁状突、二者之间的关节盘关节四周的关节囊和关节韧带组成。关节盘由纤维软骨构成,将关节腔分为上下两层,关节凹的前方为颞骨颧突关节结节,这一骨性突起对防止髁状突在张口时过度滑行脱位有重要作用。颞下颌关节是颌面部唯一活动的关节,是能作转动运动、滑动运动,且左右协同统一的联动关节。参与完成咀嚼吞咽、言语等功能。颞下颌关节是人体活动最多、损耗较大的关节之一。可出现多种疾患,最常见的疾病有颞下颌关节紊乱综合征颞下颌关节强直颞下颌关节脱位等。

目录

颞下颌关节紊乱综合征

最多见的颞下颌关节病,好发于青壮年女性,以20~30岁发病率最高。开始发生在一侧,以后逐渐累及两侧,病程长至几年或十几年,并经常反复,但一般不引起关节强直。病因复杂,目前尚未完全阐明,与精神因素、紊乱、双侧颞下颌关节发育不对称、单侧咀嚼习惯或经常咀嚼坚硬食物等有关。

发展过程

分三个阶段:①功能紊乱阶段,开、闭口时关节区神经肌肉不协调;②关节结构紊乱阶段,主要为各类关节盘移位,关节囊松弛、扩张及关节盘附着松弛等;③器质破坏阶段,髁状突、关节结节、关节凹有破坏、硬化、磨平或关节盘穿孔、破裂等。

主要症状

①关节运动障碍,包括开口度过大或过小;开口型偏斜(口张开时,下颌向一方偏斜)或歪曲(在开口运动中髁状突要作一特殊动作,绕过关节盘的障碍后才能完成大开口运动,这称作关节绞锁);②疼痛,主要表现在开口或作咀嚼运动时关节或关节周围肌群的疼痛, 一般无自发痛;③弹响或杂音, 在开口末闭口初和/或开口初闭口末,关节区发生一声或两声“吭、吭”的弹响,这是髁状突撞击关节盘或关节结节而发出的声音;有器质性破坏时,开闭口运动中发生的摩擦音称为杂音。

诊断和鉴别诊断

目前常用的诊断方法有上关节腔造影(将有机碘水溶液注入关节盘的上面腔隙内)、下关节腔造影(将同上造影剂注入关节盘的下面腔隙内),可显示关节盘上下面的形态、位置、穿孔、破裂等情况。有时对上、下腔都作造影,也有用双重造影者,即有机碘的水溶剂加氧注入,则造影剂能勾划出上腔、下腔的轮廓。

研究弹响机制,可于造影后加用慢速X射线电影、弹响音图(置于颞下颌关节处,记录弹响的频率、振幅和发生时间)、肌电仪(测定肌肉弛张收缩情况)。有的学者认为颞下颌关节紊乱综合征实质上是继发性骨性关节病,所以,应注意与颞下颌关节原发性骨关节病鉴别。后者多发生于年龄较大的病人,且除颞下颌关节外,颈椎腰椎髋关节膝关节等均可发生。其次类风湿关节炎也可累及颞下颌关节,应注意鉴别,类风湿常伴有全身游走性、多发性关节炎,左右对称,反复发作,尤以四肢小关节最多见,晚期可发生关节强直,免疫学检查阳性。

治疗

根据发病因素及发展阶段选择治疗方法。可保守治疗(理疗热敷、封闭等)或调整上、下牙的对合关系;最近又提出盘修复术(缝合穿孔)、盘复位术(把移位关节盘放置于原位)、代用品植入式(摘除关节盘后应用)等治疗方法。

颞下颌关节强直

主要表现为开口困难或根本不能开口。分两类:关节内强直(真性关节强直)和关节外强直(假性关节强直)。

关节内强直

一侧或两侧颞下颌关节内的病变,使关节内发生纤维性或骨性粘连,致开口困难或完全不能开口。最常见的病因为感染,尤以化脓性中耳炎为多见。中耳与颞下颌关节紧密相邻,感染易扩散到该处。下颌骨骨髓炎化脓性腮腺炎也可以扩散到颞下颌关节。偶因髁状突骨折或类风湿关节炎引起。临床表现除开口困难外,还有面下部发育障碍而致畸形。下颌发育障碍多发生在儿童,此时由于咀嚼功能减弱和下颌的主要生长中心髁状突被破坏,下颌骨严重发育障碍,且畸形随着年龄的增长而日益明显。颏部偏向患侧,患侧下颌体和升枝短小,相应面部较为丰满;健侧下颌发育正常,面部反而扁平、狭长,易误诊健侧为强直侧。在发生双侧强直时,整个下颌发育障碍,下颌内缩、后退,俗称小下颌,正常的上颌却显得向前突出,称鸟脸畸形。兼有严重的错畸形,又因不能刷牙,无咀嚼自洁作用,口腔卫生不良,多龋齿残根等。若关节内强直发生于成人,则因下颌骨已发育完成,故无面容畸形。治疗原则为截除骨联接处的一段骨质,填入肌肉、筋膜皮肤及塑胶帽等形成假关节,因术后易复发,所以各国学者都在寻求不再复发的手术,如喙突移植术(将病人的喙突移植于骨截除处)等。

关节外强直

上、下颌间皮肤,粘膜或深层组织有疤痕组织形成,致开口困难,故又称为颌间疤痕挛缩。过去以走马疳引起者最多见,目前走马疳已极罕见。关节外强直的常见原因是上颌骨后部、下颌骨升枝部的开放性骨折火器伤及颜面各种物理性和化学性的三度烧伤造成的面颊部组织广泛疤痕。

关节外强直的临床表现为开口困难或不能开口,但无下颌发育障碍和错畸形。治疗方法为切除颌间挛缩疤痕后用皮片(薄层或全层皮肤)、各种肌皮瓣游离皮瓣(属显微外科)修复。

颞下颌关节脱位

多种原因引起下颌髁状突过度前伸,滑到了关节结节前方(正常关节运动时,髁状突可滑动至关节结节下方),关节盘被夹在髁状突与关节结节之间而不能复位。多发生于中年人,临床上分急性和慢性两种。以急性前脱位最为常见,如打哈欠、咬大块食物、呕吐,关节部或下颌骨其他部位受到暴力打击时,翼外肌过度收缩把髁状突向前拉过关节结节,同时升下颌的肌肉群发生反射性挛缩,使髁状突移动到关节结节的前上方,而不能自行复回原位。使用气管镜食管镜、开口器时用力强猛,也可使颞下颌关节脱位。双侧脱位后表现为开,除最后一个牙可以接触外,其余牙齿无咬合,下颌前伸运动受限,耳屏前方凹陷,颧弓下可以触到移位的髁状突,言语、咀嚼、吞咽等功能均发生障碍。单侧脱位表现与双侧相似,但颏部偏向健侧,口歪。慢性脱位又称习惯性(或复发性)脱位,关节囊和韧带松弛,脱位经常出现。脱位后应即时用手法复位(双拇指伸入病人口内,置于后下磨牙上先向下压,再向后推),并固定下颌运动2~3周,使撕裂的关节囊及牵张的韧带得到修复,以免造成复发性脱位。

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