难治性高血压

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难治性高血压是指高血压病人经过足够剂量和合理的三种降压药联合治疗(包括利尿剂)--种药物均已用到几乎最大剂量.血压仍不能降到140/90mmHg以下;对于单纯收缩期高血压的老年人在类似的处理后.收缩压不能控制在160mmHg以下。最近的新定义为,不论是否使用利尿剂,使用任何≥4个降压药后,血压仍不达标,可以诊断为难治性高血压。根据上述定义,难治性高血压可以是收缩压不达标(最多)、舒张压不达标或收缩压/舒张压均不达标。难治性高血压需要与另外2个概念加以区分:①没有控制的高血压(Uncontrolled hypertension),包括真正的难治性高血压,也包括那些依从性差,降压药量、种类不足,血压未达标的患者;②难以治疗的高血压(Difficult-to-treathypertension),需要2个以上的降压药才能将血压降至<160/100mmHg。

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假难治性高血压

假难治性:包括诊所高血压假高血压。袖带压力与动脉内压力相比高的不适当,这是由于广泛的动脉粥样硬化和(或)动脉中层过度增生所致,这种情况称为假高血压。下列情况怀疑假高血压:

  1. 显著的高血压而无靶器官损害
  2. 抗高血压治疗在没有血压过低时产生低血压样的症状(头晕疲倦)
  3. x线显示肱动脉钙化
  4. 上肢动脉血压比下肢动脉血压更高
  5. 严重的和单纯收缩期高血压。某些抗高血压药,特别是交感神经拮抗剂血管扩张剂引起水钠潴留而导致高血压的难治性。在某些病人,由于药物的副作用致使病人对该药不能耐受.影响血压的控制。

药物的相互作用

非甾体抗炎药引起钠潴留,增加对加压激素的血管收缩反应,可以干扰血压的控制。口服避孕药者比不服药者患高血压增加2—3倍,尤其是肥胖和吸烟的老年人。

高血压相关情况

过量酒精摄入是可逆性高血压最普通的原因,每天饮酒精量应限制在3Dml以内。吸烟引起短暂血压升高,高血压吸烟患者对B一阻滞剂的降压作用减弱。肥胖高血脂症减弱抗高血压药物的作用,可能是促进难治性高血压的因素,肥胖和高脂血症患者常表现为更高程度的胰岛索抵抗胰岛素诱导血管平滑肌肥厚,增加血管阻力。

辅助检查

  1. 尿常规及血尿酸肌酐肾功能的基本化验.排除肾性高血压。
  2. 血电解质化验血钾<3.5fmDl/L应高度怀醛酮增多症,甲状腺功能亢进症等。
  3. B超cT检查:有助于发现肾上腺腺瘤嗜铬细胞瘤等。
  4. 24小时动态血压

诊断

诊断难治性高血压应注意的问题

  1. 正确测量血压。是评价高血压的基本和首要的要求,特别是诊断难治性高血压显得更为重要。
  2. 重视24h动态血压监测。若白昼平均血压大于135/85mmHg可能比诊所测大于140/90mmHg更为准确。
  3. 严格合理用药。用难治性高血压的定义严格衡量是否真正按时服用3种或3种以上(含利尿剂)的降压药物,降压药物搭配是否合理,剂量是否足够。
  4. 建立高血压的监测体系.除了进行诊所血压测量和动态血压监测外,鼓励病人自测血压,有助于了解病人血压变化规律。此外,还要重视血流动力学和血管重构的监测。

排除继发性高血压的可能

鉴别诊断

1、排除假性难治性高血压:假性难治性高血压可由血压测量技术(袖带太窄,量出的血压偏高)、降压药依从性不好(种类、剂量、服药时间不够)、白大衣高血压,以及生活因素和药物因素所导致。

生活因素包括肥胖、高盐摄入和饮酒。虽然饮酒后4~6小时,血压可有所降低,但之后将升高,收缩压可达180mmHg。成人每周饮30个酒(每个酒的定义为10-14克酒精,比重0.8,50度),高血压风险将升高12%~14%。而调查显示,戒酒后,24小时监测收缩压可下降7.2mmHg ,舒张压降低6.6mmHg,高血压患病率从42%降到12%。 药物因素在老年、糖尿病慢性肾病中将更危险,影响降压效果的药物包括镇痛药、拟交感胺、口服避孕药激素类、中药(麻黄、甘草)和红细胞生成激素等。

2、继发性高血压:继发性高血压发生率比想象的多,约占10%~20%左右,须提高警觉。引起难治性高血压的常见疾病有4类:梗阻性呼吸睡眠暂停、肾实质病、原发性醛固酮增多症(血压>180/110mmHg的高血压中占13%,难治高血压中占20%)、肾动脉狭窄。少见的继发性高血压原因有嗜铬细胞瘤库兴综合征甲亢、主动脉缩窄、颅内肿瘤

提示继发高血压的线索有:①年轻人高血压:年龄<30岁,无肥胖;②突发高血压;③恶性高血压;④血压控制后,又突然恶化;⑤严重难治性高血压;⑥有其它提示继发性高血压的线索。继发性高血压一般血压较高(160/100mmHg以上);多数难治。

治疗

非药物治疗

低盐、减体重、锻炼、适度控制酒等非药物治疗措施不可忘记、不可忽视。

联合用药

当各种传统联合不达标时,须联合用药,能进一步降压。建议的药物联用方案如下:

难治性高血压用药

螺内酯可拮抗盐皮质激素受体和雄激素受体(性欲低下,乳房发育),并为孕酮受体激动剂(男性乳房发育,女性月经不调)。前瞻性研究显示,螺内酯治疗顽固性高血压有效、有益。在常规治疗基础上(≥3个降压药,包括一个利尿剂,合适剂量)螺内酯能进一步降低血压22/10mmHg。其副作用为高血钾、月经异常、肾功不全、男性乳房胀痛等。

新药

依普利酮(Eplerenone)为选择性盐皮质激素受体拮抗剂,可以避免螺内酯的副作用,已经证明降压有效,但需要验证是否会减少心脑血管事件。阿米洛利为上皮钠通道(ENaC)阻滞剂,可间接阻断醛固酮系统。Eide等在38例患者中评价显示,在原有降压治疗(有一个利尿剂)基础上,每日加用阿米洛利2.5mg,治疗2周,平均血压下降(31±31)/(15 ±11)mmHg。其中26例使用了双利尿剂(阿米洛利/噻嗪类利尿剂),收缩压/舒张压进一步下降11/4mmHg。第3代β受体阻滞剂奈必洛尔的β1 选择性是目前最强的,其可强效降压、提高一氧化氮水平,有舒血管效应,理论上,可以避免β受体阻滞剂的副作用。阿里克伦为直接肾素抑制剂,已经证明降压有效,需要验证是否会减少事件。

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