药理学/抗高血压药物的应用原则

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目前主张采用个体化治疗方案,其理论根据是:高血压的治疗目的不仅限于控制血压于正常水平,且应扩延为减少致死性及非致死性并发症,即药物也应能防止或逆转其他病理生理过程以延缓病程发展,最终延长患者生命。而高血压的生理病理过程却有很大个体差异。此外,个体化治疗还可照顾到相关的副作用,现分述如下:

1.根据高血压程度的不同,可参考图26-4。选用药物。

高血压药物治疗


图26-4 高血压药物治疗

由图可见,对于轻、中度高血压患者,首选单药治疗,用Ⅰ或Ⅱ均可。用药后如血压仍大于18.7/12.0kPa(140/90mmHg)者,则二联用药,一般选Ⅰ+Ⅱ,或Ⅱ+Ⅲ,常用利尿药以抗水钠潴留;β受体阻断药与Ⅲ类药合用,可阻反射性肾素释放;ACEI可阻利尿药对RAAS的激活。若仍无效,则三联用药:如Ⅰ+Ⅱ+Ⅱ,或Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ,即利尿药加β受体阻断药加扩管药(肼屈嗪、α1受体阻断药、钙拮抗药);或利尿药加钙拮抗药加咪唑啉受体激动药;或ACEI加袢利尿药加钙拮抗药;或利尿药加米诺地尔加β-受体阻断药均可。

必须指出现有抗高血压药物长期单独使用后常会失效,如加大剂量又易引起不良反应而难以继续应用,所以临床实践中常采用联合用药,以增强疗效及减少不良反应的发生。

2.高血压危象脑病时药物的选用

静脉给药以迅速降低血压,可选用硝普钠二氮嗪粉防已碱,也可用高效以利尿药如呋噻米等,但应注意不可降压过快,以免造成重要器官灌流不足等。

3.根据并发症选用药物

高血压合并心功能不全、心扩大者,宜用利尿药、卡托普利哌唑嗪等,不宜用β受体阻断药。

高血压合并肾功能不良者,宜用卡托普利、硝苯地平甲基多巴

高血压合并窦性心动过速,年龄在50岁以下者,宜用β受体阻断药。

高血压合并消化性溃疡者,宜用可乐定,不用利血平。高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者,不用β受体阻断药。高血压伴有潜在性糖尿病痛风者,不宜用噻嗪类利尿药。高血压伴有精神抑郁者,不宜用利血平或甲基多巴。有关各种并发症的选药原则见表。

表26-2 高血压并发其他病症时的选药

利尿剂 β受体阻断药 α受体阻断药 钙拮抗药 ACEI
老年人 ++ +/- + + +
冠心病 +/- ++ + ++ +
心衰 ++ - + - ++
脑血管病 + + + ++ +
肾功能不全 ++ +/- + ++ ++※
糖尿病 - - ++ + ++
血脂异常 - - ++ + +
哮喘 + - + + +
外周血管病 + - + ++ +

注:+ 适宜;+/- 一般不用;- 禁忌;※隐匿性肾血管病慎用

4.个体化治疗 是90年代治疗高血压的特点,主要应根据患者的年龄、性别、种族、同时患有的疾病和接受的治疗等,使治疗个体化,要使患者得到最佳的抗高血压治疗,要防止动脉粥样梗化,控制其他危险因子(如高脂血症、糖尿病、吸烟等),逆转靶器官的损伤,维持和改善患者的生活质量,降低心血管发病率死亡率等。

药物治疗时的剂量个体化也是比较重要的,因不同患者或同一患者在不同病程时期,所需剂量不同。如可乐定、普萘洛尔,肼屈嗪等药物的治疗量可相差数倍,所以也应根据“最好疗效最少不良反应”的原则,选择每一患者的最佳剂量。

32 硝普钠 | 抗高血压药制剂及用法 32
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