膝关节加压融合术

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膝关节加压融合术

膝关节对合面大,故单用关节内融合即可得到坚强的骨性愈合。有时为使外观近乎正常,将髌骨作为关节外融合的植骨。膝关节融合的方法很多,其中以加压融合术的优点为多,操作简单,愈合率高,愈合时间短,为临床广泛采用。需要作膝关节融合的病人,常伴有不同程度的挛缩畸形,如拟单靠融合时多切除骨质来矫正畸形,必然使原来已经短缩的肢体更短,影响肢体功能与身体平衡。因此,在术前必须尽量矫正挛缩畸形,以保症融合术的良好效果。  

目录

适应症

1.由于关节外伤炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称,引起严重的关节功能障碍,或顽固的关节疼痛,影响工作和生活,经非手术治疗无效,又不适合用其他手术来保留关节动度者,宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕,不宜行关节成形术等手术者。

2.成人全关节结核,关节面破坏,估计不能保留关节功能,可在病灶清除的同时施行关节融合术;并有畸形者,可同时矫正畸形。

3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪,引起关节严重不稳,影响整个肢体功能,而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能,固定局部关节可以改善肢体功能者,宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪,上肢不能上举,若将肩关节固定于功能位,可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。

4.先天或后天性脊柱畸形(如半椎体脊柱侧凸腰椎滑脱等),为预防畸形发展,早期可施行椎板融合术,或在畸形矫正后施行。  

禁忌症

除一般择期手术的禁忌症以外,有下列情况者也应禁忌融合:

1.邻近关节已有骨性强直者,不宜作关节融合术。如髋关节融合后,其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿,以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬,髋关节融合将会给病人造成极大困难。

2.两侧肢体的相同关节中,一侧已有强直者,对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合,起、卧、行、坐均会有很大困难。

3.儿童关节软骨丰富,关节融合不易发生骨性融合,还容易损伤骨骺,影响生长发育;同时,儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下,融合了的关节可以再发生变形。因此,年龄在12岁以下的儿童,不宜施行关节融合术。  

术前准备

1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、骨移植、矫正畸形等一系列手术,故是一个比较复杂的手术。所以,应根据这些手术要求决定手术方案,全面考虑,尽量争取一次手术、一个切口解决问题,务求以最小的代价取得最好的效果。

2.关节融合后活动丧失,会引起病人的思想顾虑,术前应予释疑:融合一个影响肢体功能的关节,会改善整个肢体的功能。

3.肩、髋等大关节的关节融合术中出血较多,有发生休克的可能,术前应配好一定量的血液备用。肘、膝以下关节施行手术时,应用充气止血带,保持术野清晰,以利手术进行。

4.炎性关节病变(如结核性、化脓性)应于术前应用抗生素或抗结核药物,以控制感染或防止业已静止的病灶复发。

5.如关节有软组织挛缩,在术中畸形将不易被矫正,关节复位也会有困难,即使勉强复位也难以保持稳定;如术中强力矫正,会引起神经血管等的损伤,也会引起术后肌肉的痉挛,甚至造成再脱位并发症。因此,术前应先行牵引,尽量克服挛缩;并设计在术中解除挛缩的步骤。  

麻醉

上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻,需要时选用全麻。  

手术步骤

1.体位 仰卧位。

2.切口、显露 在充气止血带下进行手术。用膝关正中或前内侧切口,∧形切开股四头肌腱,沿髌骨两侧切开关节囊,连同髋骨下翻,即可显露膝关节腔前面。也可切断髌韧带,连同髌骨上翻,显露关节腔

3.清除病灶 先切除前侧有病变的关节囊、滑膜、髌下脂肪垫及髌骨,髌骨健康部分可保留不切,备作植骨用。然后,屈曲膝关节,将两侧皮瓣拉向后侧,紧贴骨外面锐性剥离内、外侧副韧带,再切断前后交叉韧带,切除半月板,即可将关节完全脱位。用纱布绕过股骨下端提起,彻底清除后侧病灶。注意防止损伤后侧的腘窝血管与神经。

4.切除骨端 根据病变的范围及切除平面的设计,将骨端周围的软组织作适当的骨膜下剥离,特别是后侧关节囊附着处要分离好,使股、胫骨的端部至少露出2~3cm。拉开并妥善保护周围软组织后,用板锯或宽骨刀切除骨端。一般先切除股骨,然后切除胫骨。切除时,可互用对侧骨端来保护,以免损伤软组织及后侧的重要血管、神经 ⑸。此外,还须注意下列3点:

⑴骨端切除范围应尽量缩小,以保存肢体的最大长度,但又要彻底切除病骨。因此,对各种不同的骨破坏,应个别设计。对破坏较小的可以一次面切除;对两端骨面破坏不匀的,应以余补缺;如有较大腔洞的,可作局部切除,利用髌骨或取髂骨块填充。

⑵膝关节融合的功能位以微屈约10°为最合适,但不能有侧向成角或扭转。骨端切除应呈水平位,不要倾斜,以免加压后发生移位。因此,为达到这一理想角度,锯骨时,可先将股、胫骨干互放在85°屈位,然后将两个关节面互成直角切除,使切断平面与骨干纵轴的角度成为微屈5°。

⑶切骨面要平整,才能使接触面大,愈合快,愈合牢靠。用锯操作比较简便,也可用宽扁凿凿除。

5.穿钉加压固定 将股、胫骨断面密切对合,置小腿于无内、外旋转和内收、外展的中立位,由专人保持位置。在距离骨断面3~5cm处选定股、胫骨穿钉点,上、下穿钉点的连线必须与骨断面垂直。因此,穿钉点不一定一律要在骨前、后径的中心,可以稍行偏前或偏后来适应切断平面附图。穿钉前先将皮肤的切口对合,在相应骨穿钉点的皮肤上用刀尖刺破一小口,将钉刺入皮下各层软组织(股骨穿钉由内向外,胫骨由外向内,以免损伤神经、血管)。将钉尖放在预定的骨穿钉点,用锤轻轻捶入,或用手摇钻慢慢钻入,使之穿出对侧皮肤小切口,并使两边露出钉的长度相等。进钉时应注意钉的方向,两钉必须平行,又垂直于骨干的纵轴线,否则容易发生膝内、外翻或股、胫骨旋转移位。然后,套上膝关节加压融合器,拧紧螺丝,加压固定。一般加压至钢钉稍有弯曲,轻轻抬起小腿时骨断面比较稳定而不移位即可。压缩过度反而会引起骨质吸收。在加压前,应注意在两骨之间勿夹入软组织;加压后,应再检查骨面的对合情况,如有骨突起应加以修整,如有缝隙应加以植骨充填。最后冲洗伤口,放开止血带,彻底止血后逐层缝合石膏外固定。  

术中注意事项

1.膝关节融合中引起神经、血管的损伤在临床上虽不多见,但一旦损伤,后果严重。腘窝神经、血管有可能在清除关节后方病灶时或在锯骨时损伤;腓总神经则多在切断外侧副韧带时及牵拉切口过猛时损伤,或直接受穿钉的损伤和压迫。另外如果膝关节屈曲挛缩畸形在术前未作矫正或不能矫正,术中切除骨质又不充分,勉强将膝伸直对位,势必引起腘窝软组织的紧张而损伤血管、神经。以上均应特别注意避免。

2.在止血带上手术,仍应尽量结扎电凝可见止血点,以免松开止血带后同时出现很多出血点而不能迅速止血。再者,止血带应在加压融合后才放松,以防骨面大量渗血。缝合软组织前应彻底止血,软组织渗血可用热盐水纱布压敷,以免术后血肿形成。  

术后处理

1.术后抬高病肢,肢体下要均匀垫好,并注意肢端血运,有障碍时应立即松开石膏。

2.术后10~14日拆线。术后4~6周可除去加压器,改用长腿筒形石膏固定4周。固定期间可负重行走。X线片症实骨性愈合后,即可除去外固定。

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