腹部有局部或广泛触痛、反跳痛

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腹部有局部或广泛触痛、反跳痛是非闭塞性肠系膜血管缺血患者的临床症状非闭塞性肠系膜血管缺血(non-obliterative vascular ischemia of mesentery)是一种由肠系膜上动脉痉挛所引起的急性肠缺血,占急性肠系膜缺血的20~30%,病死率超过70%。

目录

腹部有局部或广泛触痛、反跳痛的原因

(一)发病原因

肠系膜上动脉痉挛是非闭塞性肠系膜血管缺血的中心环节,已发现它与持续的心输出量减少和低氧状态有关,常见于脓毒症、充血性心衰心律失常急性心肌梗死和严重的失血等,是以上疾病的一种终末期表现。

(二)发病机制

非闭塞性肠系膜血管缺血的病变基础为内脏血管代偿性持久收缩,通过小动脉的血流减慢、红细胞凝聚和血液淤滞,结果发生肠缺氧梗死休克病人使用缩血管药物可延长血管收缩状态而加速肠坏疽的发生。另外,大多数非阻塞性肠系膜梗死病人接受过洋地黄化。动物实验发现当直血管血压降至5.6kPa(42mmHg)以下,肠壁血流量低于10ml/100g,并持续8h,将发生不可逆性肠梗死。由于肠系膜血管痉挛是以微血管为主,故肠缺血呈片状,局限于黏膜病理特点为黏膜广泛缺血性坏死伴有溃疡形成,黏膜下层血管扩张有大量的红细胞沉积,浆膜面呈点状坏死,晚期可发生穿孔

腹部有局部或广泛触痛、反跳痛的诊断

1.早期表现 肠系膜上动脉闭塞在数天内缓慢发生,期间可有乏力腹部不适的前驱症状

(1)腹痛:非闭塞性肠系膜缺血的腹痛,较急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成轻,疼痛的程度、性质和定位各不相同,20%~25%患者无腹痛。

(2)腹胀和胃肠出血:不明显原因的腹胀和胃肠出血,可能是非闭塞性肠系膜缺血及肠坏死的早期表现。

2.肠坏死表现 肠梗死开始时有突发的严重腹痛和呕吐,接着有急骤血压下降和脉速。常见发热水泻或肉眼血便肠鸣音减弱,以后则消失。腹部有局部或广泛触痛、反跳痛腹肌紧张,提示全层肠壁坏死,预后不良。

内脏循环下降的疾病,如果出现不能解释的腹部症状体征,应高度怀疑本病的可能。

1.病史 有下列病史者为非闭塞性肠系膜血管缺血高危人群:①急性心肌梗死伴有休克、充血性心衰心律不齐;②烧伤伴有血容量减少;③脓肿胰腺炎;④失血性休克;⑤正在使用肾上腺素α受体兴奋药和洋地黄类具有收缩内脏血管功能的药物等。

2.临床表现 突然发作的剧烈腹部绞痛,伴水泻或血便,发热、肠鸣音减弱或消失;腹部局部或广泛性压痛反跳痛和腹肌紧张。

3.辅助检查 肠系膜上动脉造影检查发现肠系膜上动脉有多数分支的起始部狭窄、肠管形态改变呈不规则痉挛状,肠壁内血管充盈不佳等。

腹部有局部或广泛触痛、反跳痛的鉴别诊断

广泛性与不定位性腹痛腹痛腹部胀痛绞痛、钻顶样疼痛隐痛及烧灼痛等均属腹痛范畴,是一种常见的临床症状。按照起病的急缓程度又可以分为急性腹痛慢性腹痛。慢性广泛性与不定位性腹痛:常见于结核性腹膜炎肠粘连肠蛔虫症及神经官能症等。

逐渐加重的右侧腹痛,伴厌食恶心:逐渐加重的右侧腹痛,伴厌食恶心是特发性大网膜节段性梗死临床表现之一。

慢性腹痛:慢性腹痛是一种起病比较缓慢的、病程比较长的、或者继发于急性腹痛之后的腹痛,它的定位是比较准确的。

阵发性腹痛:腹部感觉阵痛,并伴有腹泻等情形,症状又不象是痢疾。此类腹痛腹泻症状,又可称为夏季阵发性腹痛。亦常见于肠痉挛,是小儿急性腹痛中最常见的情况。

1.早期表现 肠系膜上动脉闭塞在数天内缓慢发生,期间可有乏力腹部不适的前驱症状。

(1)腹痛:非闭塞性肠系膜缺血的腹痛,较急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成轻,疼痛的程度、性质和定位各不相同,20%~25%患者无腹痛。

(2)腹胀和胃肠出血:不明显原因的腹胀和胃肠出血,可能是非闭塞性肠系膜缺血及肠坏死的早期表现。

2.肠坏死表现 肠梗死开始时有突发的严重腹痛和呕吐,接着有急骤血压下降和脉速。常见发热水泻或肉眼血便肠鸣音减弱,以后则消失。腹部有局部或广泛触痛、反跳痛腹肌紧张,提示全层肠壁坏死,预后不良。

内脏循环下降的疾病,如果出现不能解释的腹部症状体征,应高度怀疑本病的可能。

1.病史 有下列病史者为非闭塞性肠系膜血管缺血高危人群:①急性心肌梗死伴有休克、充血性心衰心律不齐;②烧伤伴有血容量减少;③脓肿胰腺炎;④失血性休克;⑤正在使用肾上腺素α受体兴奋药和洋地黄类具有收缩内脏血管功能的药物等。

2.临床表现 突然发作的剧烈腹部绞痛,伴水泻或血便,发热、肠鸣音减弱或消失;腹部局部或广泛性压痛反跳痛和腹肌紧张。

3.辅助检查 肠系膜上动脉造影检查发现肠系膜上动脉有多数分支的起始部狭窄、肠管形态改变呈不规则痉挛状,肠壁内血管充盈不佳等。

腹部有局部或广泛触痛、反跳痛的治疗和预防方法

(一)治疗

1.非手术治疗 经动脉造影明确诊断后,应采取相应措施防止肠坏死发生。

(1)改善心脏功能:在确诊并采取有效治疗措施之前,需改善患者心脏功能和维持血流动力学稳定,慎用血管收缩药物和洋地黄类药物,采用血管舒张药降低心脏前、后负荷,解除血管痉挛

(2)扩张血管:经动脉造影导管输入罂粟碱可有效地扩张血管,改善血供。持续观察全身和局部的临床表现,必要时再次动脉造影观察肠系膜上动脉血流情况。

(3)积极治疗原发病。

2.手术治疗 若病情不能缓解,患者出现白细胞增高、胃肠道出血、肠腔内积气等时,则需急诊行剖腹探查手术。手术目的在于判断受累肠管活力和切除可能坏死的肠段。术中可见坏死肠管色泽灰暗、肠腔扩张、肠壁水肿、蠕动消失等。若坏死肠管界限清楚,可行一期肠切除肠吻合术,否则应将坏死肠管外置。

3.术后处理 术后予以抗生素、抗凝及支持治疗。

(二)预后

早期积极采取措施,预防肠坏死的发生则可获得较好的预后。一旦发生肠坏死,大部分患者预后不良。

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