腰椎间盘突出切除术

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腰椎间盘突出切除术

腰椎间盘突出症腰腿痛的常见原因。在腰椎间盘退变的基础上,腰部的损伤易使髓核及破损的纤维环组织向后突出,压迫神经根而引起一系列的临床表现。但引起坐骨神经痛的原因是多种的,有时诊断比较困难。临床有将腰椎结核或其他疾病误诊为间盘突出而施行手术的;也有术前诊断为间盘突出,而术中却无所发现;虽然部分病例可以用髓核在麻醉下自行回缩来解释,但也说明诊断的复杂性;另外椎管、隐窝、根管狭窄更增大诊断的难度,还须除外肿瘤畸形等等其他疾患。因此,术前必须详细检查,仔细分析,加上各种辅助检查,如脊髓造影、腰前侧硬膜外造影、间盘造影等,对诊断与定位有一定价值。近代CT扫描、CTM、MRI在临床的应用,又大大提高了诊断正确率。但所有这些检查,仍可出现假阳性假阴性,故决不能依赖仪器检查而忽视临床检查,更不需作为常规应用。

本症早期可用非手术治疗,只有部分病人需要手术治疗。手术目的是切除突出的髓核及游离的纤维环组织,以解除神经根的压迫。这个手术并不是一个大手术,但要求细致和技巧,手术效果也比较满意。对于那些诊断尚未肯定的病例,应先进行非手术治疗,同时反复检查,进一步明确诊断,不能冒然以探查作为确诊手段。

腰椎间盘突出切除术效果满意的可达78%~92%。效果不佳的报道有4.6%~8%,其中大部分病人需要再次手术。其原因多由于:①诊断错误;②定位错误,间盘突出未切除;③适应症选择不当;④技术不熟练或操作粗暴而引起出血、神经根粘连或损伤等并发症;⑤手术不彻底;⑥术后感染;⑦神经根受压时间过长。因此,肯定诊断,严格适应症,及时手术,细致认真的操作和防止并发症,是提高手术疗效的根本措施。  

目录

适应症

1.腰椎间盘突出症诊断明确,神经根受压表现较重,经非手术治疗无效,或多次反复发作者,均应采用手术治疗。

2.椎间盘中央型突出,引起双下肢和会阴部的感觉与肌力障碍,大小便发生困难者,应及早或急诊手术。  

术前准备

1.术前定位最为重要。一般说来,根据详细的检查(包括感觉障碍区、肌力减弱、反射异常,腰部压痛最明显处等),就可以判断哪一间盘突出及神经根受压。详见表1:

但椎间盘突出可以因部位不同、或突出病理不同而发生症状体征差异。突出部位可为中央型,中央旁型,外侧型,极外侧型。突出病理可为膨出型,突出型,脱出型,游离型。游离型又可存在于椎管内各部位,甚至突入硬膜囊内。又椎间盘突出在同侧多发或双侧同发的情况不算少见,也有少数与环骺一起突出,有时上述还可以合并出现,使临床症状、体征复杂,需要好好分析和判断,并根据判断进一步行必要的辅助检查,才能做出正确的术前诊断和定位。

2.术前应常规摄X线片,除外腰、骶椎骶髂关节的病变(如椎体结核、肿瘤等),以免误诊。根据腰椎生理弧度的改变,突出的椎间隙多呈狭窄,病期长的可以见到椎体有唇突样增生等表现,可有助于诊断。此外,X线片还可显示先天性变异,腰椎的数目与髂骨嵴平面的高度,可作为手术时定位的依据。对可疑椎管狭窄的病例,应作CT检查。

3.病人在术后需要卧床2~4周左右,术前应重视和嘱咐病人练习卧床排大、小便,以减少术后排便的困难。

4.一般术中出血很少,不需要配血,但对体弱的应配血备用。  

手术步骤

1.体位 对于单侧突出的病例,宜采取侧卧位,使椎板间隙可以满意地展开利于手术;腹部也不会受压,以免硬膜外静脉丛充血,可以减少术中出血。侧卧时,病侧在上,并保持脊柱、髋、膝屈曲体位,以展开椎板间隙。为充分展开病侧的椎板间隙,可在腰部垫一软枕或将手术台的腰桥摇高。

对于双侧椎间盘突出、中心型突出和合并椎管、根管狭窄者,应采用俯卧位,以便作两侧探查与切除。俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边,避免腹部受压。手术台两端摇低,使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙。

2.切口、显露 自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中线作一直切口。先在病侧贴近棘突比缘切开深筋膜骨膜下剥离骶棘肌见脊柱显露途径,外侧剥离应一次到达后关节,以免以后再作剥离、止血而延长手术时间。用椎板自动拉钩拉开切口,即可清晰显露病侧椎板及黄韧带。如需显露两侧椎板,可按同法显露对侧。一般,单纯一侧突出只需显露一侧椎板即可。

3.扩大椎板间隙 正确定位后,腰5~骶1的椎板间隙较大,多数无需扩大;但腰4~5以上的多需切除部分椎板,才可达到足够的显露。扩大时,可用咬骨钳咬除上一椎板的下缘,扩大到需要范围,一般以能容纳小指端部即可。骨面渗血用骨蜡止血。

4.切除黄韧带 在扩大的椎板间隙中,用尖刃刀的刀尖紧贴棘突旁的下一椎板上缘切开黄韧带的下缘,用止血钳夹起向上提起,由此向上、向外一次整块切除黄韧带。操作时刀尖应保持在视野内,不超过黄韧带内面,刃面始终向上,细致切割,以免损伤黄韧带前面的硬脊膜和神经根。常在有椎间盘突出的间隙的黄韧带肥厚而发脆,牵拉时容易撕裂,应予注意。遗留的黄韧带可用髓核钳清除。

5.探查及显露椎间盘突出 黄韧带切除后,即可显露硬脊膜及其外侧的神经根。用硬膜剥离器分离硬脊膜和硬膜外脂肪,找到神经根,用神经钩轻轻拉开,在其内、外侧进行直视探查。突出处多呈紧张性球形隆起,也有已经破裂的,破损的纤维环组织可游离在椎管内神经根附近或较远的部位。病期长的,神经根周围以至附近硬脊膜有不同程度的粘连,应仔细分离,不要损伤神经根及硬脊膜。少数病例突出靠外,不要遗漏。找到髓核突出后,应换用神经根拉钩牵拉。神经根拉钩应为圆弧形,不易损伤神经,在切除突出的椎间盘时不会影响术野。

显露时,如觉间隙扩大不足,影响手术操作,应再适当扩大椎板切除范围。用椎板咬骨钳咬除骨质时,应先用硬膜剥离器分离硬膜外粘连,然后紧贴椎板的前面伸入咬骨钳小块咬除,以免伤及硬脊膜及神经根。并应随时清除骨屑,勿遗留在椎管内。

6.切除髓核及游离的纤维环组织 根据突出的部位,将神经根拉向内侧或外侧以显露突出的椎间盘。如突出较高,不应强将神经根拉开,应先切除部分突出的椎间盘,使神经根松弛后再拉开,以免造成神经根损伤。妥善保护和拉开神经根和硬脊膜,清晰显露全部球形突出后,用尖刃刀+形切开突出部。切开时应用小而稳妥的拉锯样动作,切勿伤及周围的重要组织,并尽量避开扩张的静脉。如不能避开,应以双极电凝处理。张力大的间盘突出,切开后即有髓核及破损纤维环迸出,可用髓核钳、小刮匙伸入椎间盘内,将游离的纤维环组织切除干净 ⑾,避免残留而日后而突出。但必须注意不要过深伸入,咬除过多的纤维环,以免突破间盘而损伤椎体前面的腹主动脉下腔静脉。应在X线片所示的间隙矢状径以内进行清除。如椎体后缘有唇样增生,应细心切除。探查侧隐窝无狭窄,彻底切除外侧的黄韧带,和检查神经根管通畅,神经根横向移动可达1cm者认为手术彻底。

在手术过程中,应随时清除骨或纤维环碎片,以免被推向和残留在硬脊膜和神经根周围,日后影响疗效。有时不免发生出血,多因硬脊膜前的小静脉被损伤所致,可用带黑线小棉片轻轻堵塞止血,手术仍可照常进行,待间盘突出切除完毕时,即可取出棉片而大多不再出血。

7.止血、缝合 止血必须彻底,包括椎管内和肌肉的出血,以免发生血肿、粘连而致术后疼痛。在止血过程中,应撤消腰麻体位,解除对腹腔内大静脉的压力,以利止血。全部取出堵塞的棉片,硬脊膜外用游离薄层脂肪片(取自皮下)覆盖,置管负压引流后,冲洗伤口,逐层缝合。  

术中注意事项

1.术中定位很重要,可用下列方法:①髂嵴连线平面相当于腰4棘突;②腰5、骶1间的小关节有一定的活动度,可用持骨钳夹住棘突摇动检查;③骶椎棘突小而连续,其椎板有嵴而无间隙,与腰5骶1的较大椎板间隙相比非常明显;④对照X线片显示棘突的形状,椎板裂的部位,也有助于定位。但腰部先天性变异较多,应仔细对照术前X线片;对腰椎骶化骶椎腰化尤需重视,以免定位错误。

2.半侧椎板显露损伤小,节省时间,棘突和棘上、棘间韧带保持完整,术后恢复快,遇单侧病变应多采用。但显露的大小应服从手术的需要,必要时仍需作双侧显露。椎板切除范围也按如此原则,要保症切除间盘时有足够的手术野,神经根、硬膜能被妥善保护。但最好不损伤后关节,必须切除者应同时施行融合,以免影响腰椎的稳定性而发生严重的腰背痛

3.90%的腰椎间盘突出发生在腰4~5或腰5骶1间的间盘,但时有二者同时突出的情况。临床症明,多发性椎间盘突出是再手术的原因之一。因此,如无CT症实,检查有2条神经根受压体征时,宜同时探查2个间隙,特别是在术前定位的椎间盘未发现突出时,尤应探查另一椎间盘,以免遗漏。

4.术中有时会遇到椎间盘以突非突,难以确定是否切除;有时在卧位和麻醉下突出可暂时部分回缩,术者应鉴别判断。鉴别方法为:正常椎间盘外表光滑、光亮、触之有弹性紧张感;病理性的椎间盘则表面粗糙,失去光泽,弹性差,触之有松软感,神经根周围有粘连和静脉充血。如用生理盐水注意到间盘髓核内,正常者张力很大,仅能注入微量;病理性者张力小,较易注入,可达1~2ml。病理性者应予切除。

5.神经根的损伤多由于粗暴的牵拉,或在切除椎间盘时受器械挤压所致;硬脊膜的破裂常由于切除黄韧带与椎板时的误伤,均应注意避免。硬脊膜如被撕裂,有脑脊液溢出时,不要直接吸引,要垫一层棉片吸引,以免损伤马尾,并应仔细缝合,修复裂口。  

术后处理

1.术后宜平卧数小时,腰部垫一薄枕以适应其前凸,达到有效的压迫止血;并注意负压引流的通畅。此后可随便翻身。

2.排尿困难,应尽量鼓励病人自动排尿;不得已时才导尿。

3.术后过早起床易引起症状复发。术后宜卧床休息2~4周,以利局部愈合。术后进行腰背肌的锻炼,为起床活动作准备。

4.出院应嘱咐病人经常锻炼腰背肌。拉牵重物应用力得当,最好避免。一般术后1个月可恢复轻工作,3个月后可恢复原工作,但宜避免重体力劳动。

表1 各腰椎间盘突出的体征

突出间盘 受压神经根 感觉障碍区 肌力减弱 反射异常
腰3~4 腰4 小腿前内侧 伸膝力 膝腱
腰4~5 腰5 小腿外侧,足背内侧 趾及足的背伸力 膝或跟腱
腰5~骶1 骶1 小腿后侧,足背外侧 趾及足的跖屈 跟腱
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