脓肿破入胸腔

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老年人肺脓肿胸痛炎症病变累及胸膜引起,在呼吸疼痛加重。如脓肿破入胸腔,可形成脓胸(empyema)、脓气胸(pyopneumothorax),也可因纤维素包裹形成包裹性脓胸(encapsulated empyema),患者呼吸运动受限,气促加重。

目录

脓肿破入胸腔的原因

肺脓肿病因为各种化脓细菌分枝杆菌真菌寄生虫感染,最常见病原菌为厌氧菌(anaerobe),如消化链球菌、梭形杆菌、产黑色素杆菌脆弱类杆菌、紫质单胞菌等;其次为多种革兰阴性菌革兰阳性菌,如大肠埃希菌、克雷白杆菌、阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、洛菲不动杆菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、军团菌金黄色葡萄球菌链球菌、粪肠球菌,少见细菌有铜绿假单胞菌、肺炎链球菌等;此外,在糖尿病患者和免疫功能抑制者某些真菌感染可引起空洞,如奴卡菌、放线菌;寄生虫溶组织阿米巴原虫,为一种重要的、但并不常见的肺脓肿病原菌,主要引起下叶基底部位的脓肿;分枝杆菌如结核分枝杆菌鸟分枝杆菌及细胞内分枝杆菌等亦可引起肺脓肿。在院外获得的肺脓肿中,厌氧菌感染占60%~85%,且多为几种厌氧菌混合感染。新近的研究显示,在分离的厌氧菌中,10%~15%的脆弱类杆菌、60%的非脆弱类杆菌以及40%的梭形杆菌可产生β内酰胺酶,因此耐青霉素的厌氧菌感染已成为一个不容忽视的问题。院内获得性肺脓肿中,常为革兰阴性杆菌及阳性球菌混合感染。

脓肿破入胸腔的诊断

1、症状

(1)起病:急性肺脓肿患者可有口咽部感染灶及引起误吸的危险因素,或有受凉及劳累史。起病可急骤,患者畏寒高热,8~14 天后肺内空腔形成,患者咳大量脓性带臭味痰,体温明显下降。在少数病人也可隐匿起病,乏力咳嗽低热可持续数周,甚至更长时间。继发于肺炎肺脓肿可在疾病发生后2~3 周出现,此时肺炎本应治愈,却再发高热,脓痰量增加,常有乏力症状。

(2)咳嗽、大量脓性痰:初期咳黏液或黏液脓性痰,经8~14 天肺内空腔形成后,40%~70%的病例咳出大量脓臭痰,臭味痰提示为厌氧菌感染

(3)咯血:并不少见,偶可引起致命性大咯血

(4)胸痛炎症病变累及胸膜引起,在呼吸疼痛加重。如脓肿破入胸腔,可形成脓胸(empyema)、脓气胸(pyopneumothorax),也可因纤维素包裹形成包裹性脓胸(encapsulated empyema),患者呼吸运动受限,气促加重。

(5)其他:乏力、消瘦食欲不振等,血源性肺脓肿多先有原发病引起的症状。贫血等消耗症状常见于慢性肺脓肿(chronic lung abscess)及脓胸病人。

2、体征 脓肿较小、部位较深时常无阳性体征;如脓肿较大,局部可有肺实变体征,如脓肿靠近胸壁可出现空瓮声;脓胸患者在患侧出现胸腔积液的体征;杵状指在发病几周之内即可出现,慢性肺脓肿者常可见到,有时也提示有支气管肺癌的可能。血源性肺脓肿因病变较小、分散,常无肺部阳性体征。

脓肿破入胸腔的鉴别诊断

由于肺部空腔样病变见于多种疾病,需注意鉴别诊断,主要为:

1、支气管肺癌 某些肿瘤中央组织由于血供不足可发生液化坏死形成空腔,此类病变多单发,呈偏心性,壁较厚,内壁呈结节状或不规则,多无液平,周围无明显炎性浸润。患者常有咯血,但无急性感染症状,与肺脓肿鉴别不太困难。癌组织也可阻塞支气管引起继发感染,远端形成肺脓肿,此时尤需与肺脓肿鉴别。在年龄>40 岁的患者,如肺内出现孤立的空腔样病变,尤应引起注意。痰肿瘤细胞学检查,纤维支气管镜检查,对诊断有重要价值。胸部CT 可协助诊断。

2、肺结核 常有低热乏力盗汗结核中毒症状。浸润性肺结核或干酪性肺炎多在上叶呈大叶实变,其中有透亮区,为无壁空洞,不伴有液平,同侧或对侧可有播散的斑絮状影。痰涂片抗酸染色可发现结核杆菌

3、肺囊肿合并感染 在X 线胸片上肺囊肿表现为含液囊肿或含气囊肿,呈圆形或卵圆形,界限清晰,含气囊肿内有时有气液平面,透视下囊肿可随呼吸改变大小。继发感染时可有高热咳嗽及大量脓痰,需与肺脓肿鉴别,如原有X 线胸片进行比较将易于做出诊断。

4、肺隔离症 是指由于肺脏发育畸形使部分肺组织与主体肺分离形成囊性肺块,特别是叶内型,肿块的支气管可与机体的支气管系统相通,常在局部继发感染。临床表现为咳嗽、咳痰、咯血及发热等,如反复感染可出现营养不良贫血等症状。X 线表现为囊腔周围炎性浸润比肺脓肿轻,多在下部,可通过主动脉造影、磁共振显像显示来自主动脉的异常动脉

1、症状

(1)起病:急性肺脓肿患者可有口咽部感染灶及引起误吸的危险因素,或有受凉及劳累史。起病可急骤,患者畏寒、高热,8~14 天后肺内空腔形成,患者咳大量脓性带臭味痰,体温明显下降。在少数病人也可隐匿起病,乏力、咳嗽和低热可持续数周,甚至更长时间。继发于肺炎的肺脓肿可在疾病发生后2~3 周出现,此时肺炎本应治愈,却再发高热,脓痰量增加,常有乏力症状。

(2)咳嗽、大量脓性痰:初期咳黏液或黏液脓性痰,经8~14 天肺内空腔形成后,40%~70%的病例咳出大量脓臭痰,臭味痰提示为厌氧菌感染

(3)咯血:并不少见,偶可引起致命性大咯血

(4)胸痛炎症病变累及胸膜引起,在呼吸时疼痛加重。如脓肿破入胸腔,可形成脓胸(empyema)、脓气胸(pyopneumothorax),也可因纤维素包裹形成包裹性脓胸(encapsulated empyema),患者呼吸运动受限,气促加重。

(5)其他:乏力、消瘦食欲不振等,血源性肺脓肿多先有原发病引起的症状。贫血等消耗症状常见于慢性肺脓肿(chronic lung abscess)及脓胸病人。

2、体征 脓肿较小、部位较深时常无阳性体征;如脓肿较大,局部可有肺实变体征,如脓肿靠近胸壁可出现空瓮声;脓胸患者在患侧出现胸腔积液的体征;杵状指在发病几周之内即可出现,慢性肺脓肿者常可见到,有时也提示有支气管肺癌的可能。血源性肺脓肿因病变较小、分散,常无肺部阳性体征。

脓肿破入胸腔的治疗和预防方法

预后:急性肺脓肿以往病死率为34%,抗生素使用后,病死率已在5%以下。吸入性肺脓肿或继发于肺炎肺脓肿,经及时合理的治疗,7~21 天体温可正常,但脓腔闭合需数月。慢性肺脓肿可合并脑脓肿、其他转移性脓肿淀粉样变、致命性大咯血支气管胸膜瘘并发症,目前已不常见。

预防:针对厌氧菌引起的肺脓肿的预防措施有限。对意识障碍者加强护理,防止分泌物及呕吐物的吸入;应注意口腔卫生,治疗口腔及牙周疾病和及时正确使用抗生素治疗肺部感染

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