胸椎黄韧带骨化症

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尽管胸椎黄韧带骨化症(ossification of ligamenta flava,OLF)在临床上十分少见,但其临床症状复杂,易因误诊而延误治疗时机,以致使长期、持续受压的脊髓出现不可逆性损害。本病男女患者之比为2∶1,大多在中年以后发病。本病多见于亚洲人种,尤其是日本人;而在白种人中罕见。

目录

胸椎黄韧带骨化症的病因

(一)发病原因

病因尚不清楚。

(二)发病机制

目前对OLF的病因和发病机制尚不清楚,大多数学者认为其可能与慢性损伤、退变、炎症代谢等因素有关。因本病易在长期从事重体力劳动的人群中发生。且本病主要发生于中下胸椎,此与中下胸椎的活动量大有关,以致黄韧带在这些部位所受的应力较大而易引起骨化现象。

胸椎黄韧带骨化症的症状

1.发病缓慢 本病起病缓慢、隐匿,病程多呈渐进性发展,且持续时间较长。可因某种诱因,包括轻微外伤过劳而发病,甚至可使病情迅速恶化。

2.主要症状 患者多发症状为下肢麻木及感觉异常(二者约占70%);单侧或双侧下肢无力步行困难(约占60%以上);50%的患者行走时有踩棉花感;40%的患者有胸腹部束带感或其他症状,如下肢放射痛背痛等。

3.体征 主要表现为单侧或双侧下肢的肌力减退,胸髓受损节段平面以下感觉减弱或消失,且可伴有浅反射减弱锥体束征及括约肌功能障碍等。

本病的诊断主要依据其临床特点、影像学所见及手术探查。

1.临床特点 本病可见于胸椎的各个节段,起病隐匿,临床表现大多较为复杂,易误诊,尤其是在CTMRI技术出现以前的年代里。

患者早期主要表现为下肢肢体的麻木与无力,并有其他感觉异常、胸腹束带感及肢体发紧等。病变位于胸椎中上段者,可有明显的上运动神经元损伤体征,查体时显示痉挛步态、肌张力增高及病理征阳性。此时,可结合胸髓感觉障碍平面及上肢检查结果来确定病变水平。如病变发生于下胸椎,由于骨化发生率高、程度严重且往往合并胸12~腰1,甚至以下水平的韧带骨化或下腰椎疾患,亦可同时累及胸腰段处脊髓神经根。此时,在临床上主要表现为上、下运动神经元同时损伤的混合性瘫或软瘫症状,何者为重主要取决于压迫的部位和程度。在临床上应与颈腰综合征及胸、腰椎其他病变相鉴别。

2.影像学所见 影像学检查对本病的确诊具有重要作用。

(1)X线平片:凡疑有本病者,均应常规摄X线平片,并以此作出初步诊断,同时应排除其他骨关节病变的可能性。X线平片上多能发现胸椎黄韧带骨化灶,应注意观察。

(2)脊髓造影:单纯椎管造影只能提示椎管的梗阻性病变及程度,但不能定性及全面反映病变的部位。

(3)CT检查:对本病的诊断最为理想,不仅可以显示OLF的部位、形态、大小和继发性椎管狭窄的程度(尤其对细微的小关节骨化、增生性病变等更为敏感),而且对椎管内结构的观察也较为细致。

(4)CTM检查:更能够反映脊髓的形态变化及程度,但与造影剂影像重叠,有时难以反映致压物的部位、形态及大小,尤其对骨化程度及神经组织的观察仍欠满意。

(5)MRI检查:具有更大的优越性,既可对矢状面进行大范围观察,又便于发现病变及排除椎管内可能存在的其他疾患。但对骨化的韧带横断面显示欠佳,且对早期、较小或偏侧性病变容易漏诊。

综上所述,就诊断准确率而言,MRI与CT(或CTM)二者的结合是诊断本病的最佳选择。

胸椎黄韧带骨化症的诊断

胸椎黄韧带骨化症的检查化验

1.X线检查 除显示脊柱有不同程度的增生及退变外,于正位片上可发现椎板间隙消失或模糊不清,密度增高;侧位片显示基底位于椎板及关节突骨化块突向椎管方向。因椎弓根的遮挡,仅在椎间孔投影处显示指向椎间隙的高密度阴影。骨化灶以中下胸椎为多见,病变范围以多节段为多(4~5节段),亦有单发或长达8个节段者。从骨化的形态来看,约50%的病例为鸟嘴型,最为多见,其次为线型、结节型和钩状型。

2.脊髓造影 造影可显示胸椎相应病变水平有完全梗阻或不完全梗阻征,梗阻大多发生于骨化位置最低且最为严重的部位。

3.CT和CTM检查 可充分反映脊髓的形态变化,并能显示骨化灶与脊髓等结构间的关系。两侧椎板前方的骨化块可突入椎管。通常骨化在椎间孔、椎间盘或小关节平面处较为显著。按骨化位置及形态可分为弥漫型(最多见)、侧方型(次多见)和结节型。

4.MRI检查 主要用于观察骨化的黄韧带与脊髓的关系,一般列为常规检查,尤其是拟行手术的病例(图1)。

胸椎黄韧带骨化症的鉴别诊断

本病应与多种疾患进行鉴别,其中尤应注意除外脊髓型颈椎病椎管内占位性病变脊髓空洞症运动神经元疾患等。

胸椎黄韧带骨化症的并发症

胸髓节段受损可出现括约肌功能障碍

胸椎黄韧带骨化症的预防和治疗方法

(一)治疗

1.非手术疗法 主要用于早期轻型病例,以及有外科手术禁忌证或是脊髓受损已形成完全瘫痪的晚期病例。

2.手术疗法

(1)基本原则:手术治疗的关键是力争早期、准确、彻底清除位于脊髓后方的致压物,同时应避免误伤脊髓。既往手术治疗的效果多不尽如人意;近年来,由于器械的改进和技术水平的提高,目前已取得了满意的疗效,尤其对连续多节段OLF患者的疗效更佳。麻醉可酌情而定。对高位病变者,宜采用全身麻醉;对中下段病变者,则可用局部麻醉硬膜外麻醉,以便在整个手术过程中密切观察局部与肢体反应,保证手术的安全和避免、减少损伤。

手术方法包括单纯椎板切除术、椎板漂浮减压术、保留小关节的扩大减压术等,均可酌情选择。

(2)手术并发症

硬脊膜破损:此类病例硬脊膜多变得薄而脆,易在分离时引起硬膜破损,且破口多较大而不规则,可达2~3个椎间隙水平。对破损的硬脊膜应予以修补,以防发生脑脊液漏或切口不愈合。对局部小而硬脊膜质量较好的缺损,可在筋膜修复后用生物胶进一步封闭破损区;而对修复困难的病例,则用生物胶或吸收性明胶海绵等代用品封闭破损区,术后以橡皮片引流并密切观察引流物的量及性状。

深静脉血栓:发生率较前者为低,主要与患者年龄较大、过度肥胖、术前活动少,以及手术时间较长,在俯卧位易使下肢血液淤滞、回流不畅等诸因素有关。此外,手术创伤应激反应导致血小板反应变异,以致易形成血液高凝状态

③脊髓神经功能恶化:发生原因可能为脊髓长期受压,术中操作时的少许震动,手术器械引起的内压增加,手术操作不慎及脊髓突然减压后发生再灌注,使脊髓发生充血与水肿。因此,在手术过程中,操作务必准确和精细,以免造成不良后果。对于晚期病例,除要求减压范围彻底以求避免术后复发外,同时应注意患者其他椎间隙是否存在新的骨化灶,并在术中一并处理。

(二)预后

早期、准确、彻底清除脊髓后方的致压物,多能取得比较满意的效果。

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