肾盏憩室

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肾盏憩室肾实质内覆盖移行上皮细胞的囊腔,经狭窄的通道与肾盂肾盏相通,憩室无分泌功能,但尿液可反流入憩室内。该病首先由Rayer于1841年描述,可为多发性,位于肾的任何部位,但肾上盏更易受累及。影像学检查为诊断肾盏憩室的主要方法,对肾盏憩室直径小于2.5cm的行保守治疗,若并发结石、肿瘤或直径大于2.5cm则手术治疗为主。

目录

肾盏憩室的病因

(一)发病原因

肾盏憩室的病因仍不清楚,儿童和成年人发病率相似,提示为胚胎学病因。在胚胎早期一些输尿管的第3段及第4段分支形成,后又有序地退化,若其持续存在成为一个单独的分支则可能形成肾盏憩室。

(二)发病机制

按其发生机制有先天性或获得性的区别。大部分儿童期发现的本病为先天性疾病,1976年Kottasz及Hamvas提出先天性中心血管学说(congenital Vasocentric theory)。部分作者则主张是后天获得的。一些患者的肾盏憩室可在急性上尿路感染后出现,提示憩室可能是小的局限性皮质脓肿破溃入集合系统而形成,或为儿童期肾盂内压增高、尿液反流所致。Amar报道在有膀胱输尿管反流的儿童中,肾盂肾盏憩室的发病率明显增高,32例患有肾盂肾盏憩室的儿童中,23例有反流存在,提示憩室的形成可能是肾小盏反流的结果。其他原因包括结石梗阻、肾盏部位的感染、肾损伤、围绕于肾小盏周围的括约肌失弛缓症、痉挛或功能失调。

肾盏憩室常见有2种类型。Ⅰ型憩室最常见,常位于肾盏的杯口内,与肾小盏相连,多在肾的一极,以肾上极最为常见,通常较小,1mm至数厘米不等。偶尔也可为大憩室,此型憩室长期随访多无症状。Ⅱ型憩室与肾盂或邻近的大肾盏相连,多位于肾的中央部位,形状较大,且常有临床症状

肾盏憩室的症状

多数单纯性肾盏憩室无临床症状,仅在静脉肾盂造影时偶然发现。当憩室继发感染结石时,可出现腰痛、肉眼血尿脓尿发热尿频尿急尿痛等表现。不伴结石者少有尿路感染症状。症状表现的严重程度与憩室的大小无关,一些小的肾盏憩室,也可引起明显的腰痛。可能与肾盏连接部压力增加或引流不畅有关。由于肾盏憩室通道很窄,结石极少能通过憩室颈排入肾盏。如有排石会出现肾绞痛。憩室合并结石时,表面的肾实质常形成瘢痕萎缩。瘢痕形成常导致憩室通道闭合。此时,结石位于肾实质的腔内,与集合系统完全分隔。憩室通道关闭可引起急性感染和肾脓肿。肾上极脓肿常导致有症状的胸腔积液感染也可导致黄色肉芽肿性肾盂肾炎

单纯性肾盏憩室因缺乏症状体征,其诊断需依赖影像学检查。

肾盏憩室的诊断

肾盏憩室的检查化验

1.尿常规 合并感染者可有镜下血尿白细胞,严重时有肉眼血尿,需作尿细菌培养药敏试验

2.血常规 感染严重时白细胞总数和分类可增高。

在诊断中常采用分泌性尿路造影,其延迟像多可发现造影剂憩室中聚集。此外逆行造影、CTMRI有时也有一定帮助。

肾盏憩室的鉴别诊断

肾盏憩室应与肾盏积水、破入肾盏肾囊肿肾肿瘤肾结核等相鉴别。

(1)肾盏积液常由肾盏漏斗部炎症狭窄或结石梗阻引起,造影显示肾盏扩大、失去正常杯口状,且位于肾盏的正常位置,而憩室则在肾皮质区;肾盏积液的漏斗部常较长,而憩室更接近集合系统,其邻近的肾盏仍保持正常的外形。

(2)肾囊肿破入集合系统时,常出现与肾盏憩室相似的征象,但囊肿与集合系统间的通道宽大,囊壁薄而光滑。

(3)肾肿瘤主要表现为肾盏受压变形、边缘不规则,常有充盈缺损

(4)肾结核空洞边缘不整齐,常合并肾盏虫蚀样改变,结核空洞往往是多个同时存在。结合肾结核的临床表现及尿内抗酸菌检查,则可作出鉴别。

肾脏B超CT检查将有助于鉴别憩室、囊肿、肿瘤和结核。

肾盏憩室的并发症

憩室结石的发生率为9.5%~39%,可为钙乳结石,Mangin等在80例患者90个憩室中,发现43例合并结石。

肾盏憩室的西医治疗

本症很少需手术,有学者等对3例不需手术的患者分别随访14、18及60个月,均无明显症状发生。引起明显症状者,可根据不同情况选择不同方法。对无症状或症状轻微的患者,可保守治疗并随访观察;对并发结石、肿瘤或直径大于2.5cm的患者,应手术治疗为主。

体外冲击波碎石

体外冲击波碎石(external shock wave lithotrity,ESWL), 一些学者尝试用ESWL来处理有症状的肾盏憩室结石,所获得的疗效差异较大,单独使用ESWL后结石的排净率在4%~58%不等。由于憩室通道较窄,尿流冲击作用小,妨碍了结石碎块的排出。Streem和Yost选择憩室内结石的直径小于1.5cm,并在肾盂造影中显示有憩室通道的19例肾盏憩室患者进行ESWL,结果结石的排净率为58%(11例),14例碎石前有腰痛的病人,12例(86%)碎石后症状消失或明显改善。9例碎石前合并感染者,治疗后6例(67%)仍存在反复感染。Jones等对未作选择的26例憩室结石患者进行ESWL,结石的排净率仅为4%(1/26),36%(9/26)症状消失。虽然ESWL治疗憩室结石的排净率低,但70%~80%的患者治疗后症状缓解,因此,在某种条件下ESWL可作为治疗憩室的适宜方法。由于并发症少而又属非创伤性,ESWL对上、中组肾盏憩室结石的治疗应是首选的,尤其能够使反复发作性疼痛消失。如果ESWL后仍存在症状,观察3个月肾盏憩室结石仍与ESWL前一样,应考虑手术。

经皮肾镜取石

经皮肾镜取石(Percutaneous cystoscope nephrolithotomy,PCN) 对反复感染的病人,彻底清除结石是相当重要的。除ESWL外,损伤较小的治疗方法是PCN。Hulbert于1986年首先应用PCN治疗10例肾盏憩室结石并获得成功。Hulbert认为最好的方法是在影像学引导下,直接穿刺憩室,将肾实质扩张形成一通道,并使憩室壁及其上皮受到损伤,以致在拔除肾造瘘管后憩室会完全闭塞,用此方法处理7例,5例憩室闭塞。如果憩室表面的肾实质较厚,则需扩张憩室通道。置一肾造瘘管3~4周,使憩室通道开放,防止狭窄或结石复发。憩室表面的肾实质较薄时,宜将憩室顶部切除,并电灼憩室颈及其内壁,以促使肉芽生长及憩室腔闭合。使用PCN技术结石的排净率远高于ESWL,大多数学者报道排净率大于80%。Bellman等报道结石的排净率高达95%(18/19),同时80%以上病人的感染和其他症状均得到治愈。很多作者均未提及憩室穿刺和扩张所致的严重并发症。PCN技术处理肾后方的憩室较为容易或安全,而处理肾前方的憩室时,可能引起肾实质损伤和严重出血。上组肾盏憩室需经肋间途径穿刺,易损伤胸膜。Kriegmair等报道13例中,2例术中大出血而行开放手术。因此,使用PCN技术治疗肾盏憩室结石,需有丰富的经皮肾内窥镜技术经验。行PCN的指征是:①须能经肾实质的短途径穿刺到达有结石的同轴肾盏颈;②肋间穿刺,能确保无胸膜损伤。如达不到以上条件,则一开始便行手术治疗。

腹腔镜

近年来腹腔镜技术已被用于处理复杂的肾盏憩室结石。在这些病例报道中,憩室多位于肾前方或下极并突出肾表面。术中切除憩室顶部并关闭憩室开口,憩室囊壁进行电灼。手术的重要步骤是术前插一输尿管导管入肾盂,通过导管注射亚甲蓝液,观察从集合系统通向憩室的漏口,以便在术中闭合漏口。如果该通道仍然存在,术后可能会出现漏道。至今为止所报道的病例均取得良好的效果,无任何并发症。除手术、ESWL和PCN外,腹腔镜提供了一种治疗肾盏憩室结石良好的途径。

开放手术

大多数学者仍赞同使用开放性手术治疗肾盏憩室,尤其对需彻底取净憩室内结石的病人。手术的方法很多,包括憩室去顶术、肾楔形切除术、肾部分切除术肾切除术。对上、下两极较大的肾盏憩室,肾实质有明显损害者,可行肾极或肾部分切除。如肾盏憩室内不能排除肿瘤或巨大的肾盏憩室,造成肾功能严重受损时作肾切除术。Wuhsohn主张憩室去顶术,该方法较为简单,在辨认出憩室顶部后将其切除,创缘用可吸收缝线连续缝合止血,电灼憩室开口部及囊壁,并关闭憩室颈。估计术中难以看到憩室开口位置者,术前作输尿管插管,术中注射亚甲蓝,有助于寻找憩室开口。囊腔用带蒂的肾周脂肪或大网膜填塞。如术中未找到肾盏憩室通道开口,必须确保肾盂肾盏引流通畅,以防术后出现尿漏或憩室复发。该术式对肾实质的损伤小,而且较为安全、有效。应注意合并膀胱输尿管反流者可行抗反流术。

参看

膀胱憩室 膀胱结石 尿道结石 肾结石 尿石症

参考文献

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