经胸结核病灶清除术

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1.适用于胸椎5~11结核。胸椎5以上和胸椎11以下,由于胸廓与膈肌的限制,操作困难,宜选用其他术式。

2.病变超过2个椎体的胸椎结核,或侵犯多数胸椎的边缘型骨结核

3.胸椎结核的椎旁脓肿溃入肺叶者。  

目录

禁忌症

1.胸椎结核并有心、肺功能不全者。

2.年老体衰或10岁以下的儿童。  

术前准备

除参阅肺切除术结核病灶清除术的一般术前准备外,尚需注意下列事项:

1.术侧的选择 应依据椎旁脓肿、椎体破坏、胸膜粘连及病椎部位等情况决定术侧。一般选择脓肿较大、破坏明显而胸膜无粘连的一侧为术侧。但中段胸椎以经右胸进入较为方便,可以不受心脏搏动的影响;胸椎9以下的病灶因右侧胸腔受膈肌及肝脏影响,以经左胸进入较为方便。

2.切除肋骨的选择 根据病椎部位,可切除第5~9肋中的任何一肋骨。胸椎5~9结核应切除与破坏最明显的椎体相应平面的肋骨。如第6、7、8胸椎结核,破坏以胸椎7最为显著,宜切除第7肋骨,可直接进入病灶,视野清楚,操作方便;如术中需加作椎管侧壁切除时也较简捷。但胸椎10~11结核宜切除第9肋骨。  

麻醉

同肺切除术。  

手术步骤

1.体位 侧卧位,术侧向上,胸廓下垫枕,两上肢伸向前,放在上肢架上。

2.切口、开胸 沿预定切除的肋骨作后外侧切口,后侧起自骶棘肌外缘,止于腋前线。开胸步骤与开胸术相同。切下的肋骨应妥善保管,以备植骨用。扩开胸腔后,如肋骨后侧残端过长,突出于伤口内,有可能刺伤肺脏或妨碍操作时,应补充切除一段。如有胸膜粘连,可用纱布球或裹以纱布的手指分离至肺叶塌陷、椎旁脓肿完全显露为止。

3.显露、清除病灶 开胸后,摇动手术台,使病人背部与地面成60°角。拉开肺叶,显露病灶。必要时,右侧可切断奇静脉;左侧可以切断肺下韧带,以增加显露 ⑶。

切开脓肿前,应用盐水纱布保护和隔离周围组织,以免脓液流出污染胸腔。如脓肿不大、病灶仅局限于两个椎体者,可顺肋骨头中心方向横行剪开脓肿壁,以免损伤经肋骨下缘进入脓肿壁的助间血管。如不慎切断肋间血管,应立即缝扎。如脓肿较大,椎体病变广泛,可在缝扎肋间血管后,作纵行或T形切开和翻开脓肿壁后即可充分显露病灶。清除病灶及椎体间植骨步骤同经助骨、横突切除结核病灶清除术。

如有椎旁脓肿溃入肺叶时,胸膜粘连多较严重,分离纵隔胸膜应尽量靠近脏层胸膜,以免误伤纵隔内血管、神经,甚至分破对侧胸膜。待四周完全分离清楚后,再切断肺叶与病灶间的窦道。一般肺叶内病灶不大,可于搔刮后缝合,或作楔形切除。如肺叶病灶严重,可考虑行肺叶或肺段切除术

如合并截瘫或死骨位于椎体后部,可显露并切除1~2个椎弓根,显露硬脊膜,保护脊髓,进行前方清除和椎体间植骨矫形,步骤见“椎管侧壁切除病灶清除术”。

4.缝合、引流 病灶内置链霉素粉1g,分层缝合脓肿壁及壁层胸膜。胸腔内用生理盐水冲洗,在腋后线最低位的肋间作引流后,按开胸术关胸步骤逐层缝合,关闭胸腔。  

术中注意事项

1.经胸病灶清除术的优点是显露充分,可在直视下进行手术,大血管清晰可见,不致误伤。但切开脓肿及搔刮脓肿壁的肉芽时,也应严格在直视下进行,操作要细致,以防损伤大血管。

2.左侧开胸行下段胸椎病灶清除时,因为心脏处于病灶之前,为了显露病灶常需牵拉心脏,此时应特别注意,不要猛力牵拉或加压,以免影响心脏舒缩和心搏出量。

3.经胸病灶清除术显露直接、充分,病灶清除可较彻底。但必须指出:脊髓损伤并不因此不发生或减少发生。发生脊髓损伤的原因和经肋骨、横突切除结核病灶清除术的相同,应特别注意防止。  

术后处理

肺叶切除术颈椎、胸椎结核病灶清除术。肺内病灶同时切除者,胸腔引流管拔除时间比一般病人晚1~2日。  

手术时机

经口腔结核病灶清除术

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