经口腔结核病灶清除术

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颈椎1-2结核并发咽后壁脓肿。  

目录

术前准备

除骨、关节结核的一般术前准备外,尚需注意以下各点:

1.如有副鼻窦炎龋齿口腔内病灶,应积极处理后手术。

2.术前3日用含漱剂消毒口腔,并用抗生素溶液进行口腔、鼻腔喷雾

3.全身应用抗生素。

4.手术当日作颅骨牵引以稳定脊髓,防止脊髓损伤。当寰椎有严重破坏、脱位截瘫时,牵引更为重要。幼儿或不便行颅骨牵引者,事先应做好带头石膏床(颈呈过伸位)。  

麻醉

一般多选用经气管切开气管内麻醉,其优点是:①病人不会感到在术中长时间张口引起的不适;②不会有象表麻或局麻不完善引起的恶心、挣扎,妨碍手术进行;③可以防止脓液误入气管,引起吸入性肺炎或结核播散;④可以防止术后咽喉水肿引起呼吸困难。施行麻醉前,应先摆好手术体位,再于局麻下作颅骨牵引及气管切开术,然后经气管切开插入带气囊的气管导管,将气囊充气后即可进行气管内麻醉图1。  

手术步骤

1.体位 仰卧位,肩部垫软枕,颈呈过伸位,头向后仰。

2.张口及显露病灶部位(见颈椎前侧显露途径)。

3.切开脓肿 拉开缝牵引线的悬雍垂,显露咽后壁脓肿。于其四周堵塞纱布,以防脓液流入气管。口内置入带灯压舌板吸引器穿刺症实脓肿后,沿咽后壁中线纵行切开脓肿壁,即有脓液涌出,将其吸尽。

4.显露病椎 用止血钳探查脓腔,有时脓肿为哑铃型,于椎前筋膜上可见一小孔,经孔切开椎前筋膜,用4根丝线缝过椎前筋膜两侧缘向两侧拉开,即可显露病椎见2 ⑵。

5.清除病灶 直视下用止血钳或刮匙清除死骨、结核性肉芽及坏死组织。如有渗血,可用纱布球加压止血,然后冲洗病灶,伤口内置入青、链霉素粉剂,椎前筋膜与脓肿壁分别用细肠线缝合,不置引流

6.更换气管套管 手术结束后,用导管插入气管,吸出可能误入气管上端的血液、脓液。待病人复苏咳嗽反射恢复后,拔出气管插管,置入气管套管。  

术中注意事项

1.经口腔手术、术野深,一切操作均通过器械间接进行,所以器械的柄要长。操作要求细致、正确,以防损伤。

2.切开脓肿切忌偏离中线 剥离椎前筋膜时,应参考X线片所示椎体及椎弓宽度,切忌向两侧剥离过大,以免损伤椎动脉

3.清除病灶必须在直视下进行,切忌盲目搔刮,以免误伤脊髓。能清除的病灶应尽量清除,操作轻巧。切忌由前向后用力清除病灶(如用刮匙强行塞入椎间后方刮除死骨),以免将结核产物推向后方压迫脊髓,引起截瘫或死亡。因此,清除病灶时应在直视下用止血钳清除。

4.用开口器张开口腔时,操作要轻柔,以防损伤牙齿或引起下颌关节脱位。  

术后处理

1.术后应注意有无截瘫。如原有截瘫加重,应严密观察呼吸、脉搏及血压的改变,并采取有效措施。

2.做好气管切开护理,随时吸出气管内分泌物,鼓励咳嗽,以防肺炎

3.局部制动是保症病灶愈合的重要措施,术后继续颅骨牵引。如颈椎破坏严重,影响稳定性者,应于术后4~6周行寰、枢椎椎板融合术。如颈椎破坏不大,术后1个月左右可去除颅骨牵引,改用颈围石膏或头、颈、胸石膏固定,直至病变愈合。临床愈合的标准是:病人无自觉症状;局部无炎症征象;血沉多次检查正常;X线检查病灶已经修复,病骨轮廓清楚,植骨愈合

4.进流质饮食3日,以后改半流质,注意增加营养。

5.继续应用抗结核药物。药物总量及疗程按病变发展情况及病灶清除是否彻底而定。一般来说,对早期结核病变、病灶清除比较彻底者,手术前后链霉素总量30~60g,疗程3~6个月;反之,对晚期结核,病灶清除不彻底者,则疗程应延长至6~12个月;对全身情况不良者,可以延长至18个月,总量可达60~90g。长期应用异烟肼时,宜同时并用维生素B6

6.咽后壁缝线不必拆除,待其自行吸收或脱落。切口可能有分泌物或白膜形成,术后定时用口腔消毒液含漱,抗生素喷雾,一般5~6日后即可愈合。

7.术后1周左右,先将气管套管堵塞,如无呼吸困难即可拔管。

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