硬化剂治疗引起的食管损害

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目前认为,食管静脉曲张硬化剂治疗(esophageal variciform sclerotherapy,EVS)是食管静脉曲张破裂出血及食管静脉曲张(esophageal varicosity,EV)治疗的有效方法,但是,术后常伴有胸骨后疼痛或不适、吞咽困难发热症状

目录

硬化剂治疗引起的食管损害的病因

(一)发病原因

临床应用硬化剂治疗食管静脉曲张而引起食管溃疡食管狭窄食管穿孔食管血肿并发症

(二)发病机制

1.食管溃疡 食管硬化剂治疗最常见的并发症是食管溃疡,其发生率约为10%~90%。这是由于局部化学刺激而引起的炎症反应食管静脉血栓形成组织坏死造成的食管黏膜损伤

2.食管狭窄 食管狭窄是EVS的后期表现,可在几周或几个月后出现。硬化剂造成的组织炎症反应可能是导致食管狭窄的主要因素。治疗次数越多,剂量越大,沿管周重复注射部位越多,其发生狭窄的机遇越大。持久和较大的溃疡往往以纤维化方式愈合,易于发生食管狭窄。

3.食管穿孔 穿孔多发生于较深的溃疡和检查时的创伤。但自EVS应用以来,创伤性导致的即刻穿孔已经罕见。延迟穿孔是由硬化剂引起的食管壁全层坏死微脓肿形成所致,常发生于EVS后数天至2周左右。发生因素往往与注射于血管外的硬化剂剂量过大和注射过深、活动性出血以及与三腔二囊管压迫并用等有关。

4.食管血肿 EVS后可产生食管黏膜的无菌性炎症和组织坏死,并可形成黏膜下溃疡甚至肌层溃疡。由于肝硬化患者门脉高压以及凝血机制紊乱,食管黏膜下的无菌性炎症可导致血肿形成

硬化剂治疗引起的食管损害的症状

硬化剂治疗引起的食管损害常见有食管糜烂溃疡等,其症状表现为胸骨后烧灼感或疼痛咽下困难呕吐呕血等。食管穿孔可出现局限性纵隔炎脓胸食管支气管瘘心包周围炎等,表现为胸痛气促发热呛咳呼吸困难等症状。食管狭窄则会出现明显的胸骨后疼痛、咽下困难、呕吐等表现。如果发生食管血肿,其临床表现可有发热、恶心、呕吐以及吞咽困难。呕吐物内可有血性黏液。食管钡餐透视可见食管梗阻

根据病史及临床表现,诊断并不困难。

硬化剂治疗引起的食管损害的诊断

硬化剂治疗引起的食管损害的检查化验

食管压力测定:压力测定显示食管蠕动减少,中、下段非推进性收缩明显增多,吞咽时食管下段最高压力均值降低,可能是食管平滑肌受损以及神经丛变性所致。

1.内镜及CT检查 内镜及CT检查显示几乎所有患者均出现不同程度的食管糜烂溃疡等。

2.X线 X线监视发现血管穿刺注射硬化剂

3.食管钡餐 硬化治疗后钡餐检查可见食管运动功能失调

硬化剂治疗引起的食管损害的鉴别诊断

化脓性食管炎:化脓性食管炎以异物所致机械损伤最为常见。细菌食管壁繁殖,引起局部炎性渗出、不同程度的组织坏死及脓液形成,也可呈较为广泛的蜂窝织炎

硬化剂治疗引起的食管损害的并发症

1.食管溃疡 食管硬化剂治疗最常见的并发症是食管溃疡,其发生率约为10%~90%。这是由于局部化学刺激而引起的炎症反应食管静脉血栓形成组织坏死造成的食管黏膜损伤。Kozarek认为,小的食管溃疡的发生是硬化剂治疗后结果良好的征象,表示静脉壁内发生纤维化,有利于曲张静脉闭塞,防止再出血。值得注意的是大而深的溃疡,往往与出血穿孔食管狭窄有关,应当避免。

血管外注射硬化剂剂量过大或反复在一点注射,往往是形成深大溃疡的主要原因。X线监视发现血管内穿刺注射硬化剂,其真正血管内注入率约为50%。血管内一般每点注射硬化剂约5~10ml,但是如果血管外每点超过5ml则有形成深大溃疡及穿孔的危险。硬化剂与食管溃疡的形成亦有很大的关系。以对食管的损伤程度而言,无水酒精?5% phond almond oil?5%氧化乙醇胺油酸酯?1%乙氧硬化醇。

2.食管狭窄 食管狭窄是EVS的后期表现,可在几周或几个月后出现。硬化剂造成的组织炎症反应可能是导致食管狭窄的主要因素。治疗次数越多,剂量越大,沿管周重复注射部位越多,其发生狭窄的机遇越大。持久和较大的溃疡往往以纤维化方式愈合,易于发生食管狭窄。此外,酸廓清能力下降亦是食管狭窄的一个因素。硬化治疗后钡餐检查可见食管运动功能失调。压力测定显示食管蠕动减少,中、下段非推进性收缩明显增多,吞咽时食管下段最高压力均值降低,可能是食管平滑肌受损以及神经丛变性所致。

3.食管穿孔 食管穿孔是EVS最危险的并发症之一,其发生率为0%~4%,平均约1%。穿孔多发生于较深的溃疡和检查时的创伤。但自EVS应用以来,创伤性导致的即刻穿孔已经罕见。延迟穿孔是由硬化剂引起的食管壁全层坏死微脓肿形成所致,常发生于EVS后数天至2周左右。发生因素往往与注射于血管外的硬化剂剂量过大和注射过深、活动性出血以及与三腔二囊管压迫并用等有关。据报道,严重的肝病患者以及EVS前后应用皮质类固醇激素患者,其EVS后发生食管穿孔的危险性增加。

4.食管血肿 在EVS的并发症中食管血肿少见。食管血肿的形成常与Mallory-Weiss综合征、剧烈呕吐以及食管肿瘤的手术剥离等有关,有时也可自发形成。EVS后可产生食管黏膜的无菌性炎症和组织坏死,并可形成黏膜下溃疡甚至肌层溃疡。由于肝硬化患者门脉高压以及凝血机制紊乱,食管黏膜下的无菌性炎症可导致血肿形成。另外,每次硬化剂注射量的大小,注射动作是否轻柔亦与食管血肿的产生有关。

硬化剂治疗引起的食管损害的预防和治疗方法

防止EVS的并发症首先是注射要准确,避免在同一部位反复注射。

硬化剂治疗引起的食管损害的西医治疗

(一)治疗

口服黏膜保护剂硫糖铝制酸剂、H2受体拮抗药西咪替丁雷尼替丁,以及质子泵抑制剂奥美拉唑,均可预防和治疗食管溃疡和狭窄的形成。食管狭窄还可采用球囊或硬条扩张术,目前认为是安全、有效的治疗措施,必要时可反复进行。多数食管穿孔可形成包裹而自然愈合。因此,对高危患者亦可行保守治疗,给以抗感染、高营养等对症治疗。食管血肿形成后,其临床症状一般在2~3天后可自然改善,约2~3周血肿也可自行吸收、消退,一般毋须特殊治疗。

(二)预后

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