病历书写/各种记录的书写要求

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病历书写规范

目录

病程记录

病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。

(一)病程记录的完成时间

1.首次病程录

急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。

2.一般病程录

病危病人随时记录,重病人每天记录,并注明具体记录时间(几时几分);一般病人每1~3天记录一次;慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次;手术后病人应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。

(二)病程记录内容

1.首次病程录

首 次病程录内容包括:姓名、性别、年龄、职业等一般项目,主要临床症状体征实验室检查和器械检查,初步诊断和诊断依据,初步的诊疗计划(包括检查项目、 治疗护理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况,并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及 时审阅、签名。

2.一般病程录

(1)病情变化,分析可能的原因和处理意见,病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。

(2)及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等,应能反映出“三级”查房的情况。

(3)治疗计划的执行情况、疗效和反应,实验室、特殊检查的结果及判断。

(4)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。

(5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。

(6)家属及有关人员的反映、希望和意见(必要时可请家属或单位领导签字,并注明与患者关系及签字日期)。

(7)对住院时间较长的病人,定期(1~2个月)做出阶段小结,包括阶段病情及诊疗情况,目前病人的情况和诊疗上存在的问题,必要时重新修订诊疗计划。

(三)病程记录的分工及修改

首次病程录由经治医师或值班医师书写;一般病程录以经治医师书写为主,但上级医师必须随时检查其正确性,并做必要的修改和补充。

(四)病程记录书写注意点

(1)病程记录应重点突出,简明扼要,有分析、判断、病情预见、诊疗计划等,切忌“流水帐”。

(2)记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时,应写明上述人员的全名。

轮转交班记录

由经治医师在轮转交班前完成,此外还需床边交接班。交班记录内容包括:

(1)简明扼要的病情小结。

(2)已肯定的诊断及其依据,尚未肯定的拟诊意见。

(3)已进行的治疗、反应及效果。手术病人的手术方式和术中发现。

(4)今后注意事项,对病情观察和处理的重点,尚须进行的检查项目及其准备情况,有待采取治疗措施及建议。

交班记录紧接病程记录书写,不另立专页,但需在横行适中位置标明“交班记录”。

轮转接班记录

(1)接班医师应在复习病历及有关资料的基础上,重点询问病史及体格检查并书写接班记录,扼要记录治疗经过和对病例的分析、治疗意见及注意事项。

(2)危重病人接班后及时完成接班记录,一般病人在24小时内完成。

(3)接班记录紧接交班记录书写,并在横行适中位置标明“接班记录”。

转科及接收记录

转科记录,由经治医师书写,主治医师审签。其内容包括一般项目、病情小结,诊断和已进行的主要治疗,转科理由,以及提请接收科注意事项,并写明接收科同意转科的医师及意见。转科记录紧接病程记录书写,并在横行适中位置标明“转科记录”。

患者转入后,接收科经治医师应写接收记录,紧接“转科记录”书写,在横行适中位置标明“接收记录”。其内容包括一般项目,主要病史及体征,并从本科的角度补充必要的病史及体格检查,然后提出本科的诊疗计划。慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成,急诊及时完成。

会诊记录

病 人在住院期间,因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时,由住院医师填写“会诊早请单”,也可由实习医师填写,总住院医师或主治医师审签。院 外会诊尚需科主任审签,交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施,请求会诊目的及要求。若病情急,须在会诊 单左上角写上(或盖章)“急”字样,并注明送出的具体时间(几时几分)。

被邀会诊的科室接到会诊单后,急诊病人应及时会诊,慢性病人在48 小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录(注明具体时间),提出诊断及治疗意见;集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录,紧接病程 记录,不另立专页,但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。

会诊时,双方医师应互相见面,共同商讨,不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题,应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院,应写明具体时间和联系人。

手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一,必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。

一 般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论,必要时请有关领导参加(医务科科长或业务 院长),将讨论内容记述于病程录中,并填写好“特殊手术申报单”,交医务科审批。急诊抢救时,可先口头报告,抢救结束后再补全手续。

每一手术病例(紧急抢救除外),必须有完整的“术前小结”(专用单),由经治医师书写,上级医师审签。术前小结内容包括:

(1)术前诊断及诊断依据(主要病史、检查)。

(2)手术适应症(指征)。

(3)术前准备情况(病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备)。

(4)拟施手术方案及具体的手术方法,病人对手术耐受能力的估计。

(5)麻醉的选择。

(6)对术中、术后可能出现问题的估计,以及防止这些问题的措施。

家属或单位代表对手术治疗的意见和要求,填入“手术同意书”。

手 术 记 录

手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单”,上级医师审签。在手术后24小时内完成(危重病人及时完成)。其内容包括:

(1)手术日期及时间。

(2)手术前诊断。

(3)手术名称。

(4)手术后诊断。

(5)参加手术的医务人员。

(6)麻醉方法和麻醉人员。

(7)麻醉前用药及术中用药。

(8) 手术过程。如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法,手术切口、显露方法,探查过程和发现,决定继续手术的依据,手术的主要步骤,所用缝线的种类和号数,缝合方 式,引流材料及其放置位置和数目,吸出物或取出物名称、性质和数量,曾送何种标本检验、培养或病理检查,术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果,出血量及 输血量,输液内容及数量等。

(9)术中如遇意外,应详细记录其抢救措施及过程。

术 后 记 录

(1)手术结束应及时写术后医嘱。

(2) 手术者或助手应在手术结束,送病人回病房后,在病程录中写好术后记录(在横行适中位置用红笔标明“术后记录”),方能离开病区。扼要记录术中重要了现及处 理情况,术后患者的全身和局部情况,应用何种引流、,引流管处理注意点,术中输血、输液及用药情况,术后麻醉注意事项、体位,血压脉搏呼吸测量方法及 时间,术后继续输血、输液、用药名称及剂量,术后可能出现的并发症及防治措施等。

出 院 记 录

出院记录是病人住院诊治过程的小结,是随诊(或随访)时重要的参考资料,由经治医师书写,上级医师审签。出院记录书写在“出院记录”专页上,一式两份,一份与病历一起留存归档,另一份附在门诊病历上。

出院记录内容包括:

(1)一般项目:姓名、性别、年龄。入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等。

(2)住院治疗经过:入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施(包括手术方式、药物用量、用法)及疗效等。

(3)出院时情况:出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。

(4)出院时医嘱:包括休息时间、饮食、治疗(药物剂量、疗程及其他)、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。

(5)记录日期、记录者签名。实习医师书写时须经上级医师审签(交病人保存的一份,上级医师签字用蓝笔)。

死亡记录和死亡病例讨论记录

1.死亡记录

病人住院期间因救治无效死亡者,应在死亡后立即完成死亡记录,由经治医师用红墨水笔书写在“死亡记录”专用单上。其内容与出院记录大致相同,但必须着重记述抢救经过及死亡情况。其内容包括:

(1)一般项目:姓名、性别、年龄、入院科别、死亡科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、死亡时间(注明时、分)、住院天数、入院诊断、死亡诊断、记录时间(注明时、分)。

(2)入院病历摘要。

(3)住院经过摘要。

(4)抢救经过。

(5)最后诊断及死亡原因。

(6)对死亡病例不论诊断明确与否,应努力说服死者家属,作尸体病理解剖,并将尸体检查结果纳入病历中存档。

2.死亡病例讨论记录

凡住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论,医护和有关人员参加,分析死亡原因,吸取诊断治疗过程中的经验教训,并用蓝黑墨水笔分别记入病历(另立专页,在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”)和死亡病例讨论记录本中。其内容包括:

(1)讨论时间、地点,主持人、参加者的姓名、职务(职称)。

(2)病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断(包括尸检和病理诊断)。

(3)参加人员发言纪要。

(4)主持人的总结意见。

死亡患者的门诊病历附在住院病历后一并归档。

病历首页填写要求

(1)首页各项不得空缺,确无内容时,须在该项目内划一斜线,或注明具体原因(如:身份证“未发”)。

(2)首页各项一律用蓝黑墨水笔填写,死亡病例一律用红墨水笔填写。

(3)凡须填写数字时,一律用阿拉伯数字。

(4)年龄须写明“岁”,婴幼儿应写明“月”或“天”。不得写“成”、“孩”、“老”等。

(5)工作单位及地址:农村写至乡、村,城市写至街道、门牌号码;工厂写至车间、班组,机关写明科室。

(6)联系人指家属、领导、同事等,不得写“患者”、“本人”。

(7)疾病名称应写全称。

(8)入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正,填写入院诊断确立的日期;入院诊断已经修改,填写修正诊断确立的日期。

(9)出院情况栏应在相应栏内打“√”,分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行评定。

(10)过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称;无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。

(11)血型未检者写“未检”。

(12)病案质量按《住院病历质量评定标准》评定后填。

附:卫生部颁发的《病历首页填写说明》

1.病历首页的正面

为卫生部所要求填写的基本数据项。各省、市、自治区卫生厅、局如有特殊的项目要求,可将其项目设计在首页的背面。

2.病历首页的设计

考虑到病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面的需要,所以在设计时引进了一些很有意义的项目,如身份证号、邮政编、费用等等。这些项目必须和其他项目一样认真填写,保证质量。

3.列有方格的填写项目

除列在首页最上部的费用类别应根据情况打勾(如公费:[√])外,余者均应在“□”内填写数字(如入院时情况[1],表示病情危重)。

4.病案采用上部装订的医院

可将费用类别四项下移,放在最后一行的上面。

5.职业

须填写具体工作类别,如车工、待业、老师、工会干部等等;不能笼统地填写,如工人、干部。

6.门(急)诊诊断

指病人在住院前医师所确定的诊断,以住院证上的诊断为依据。

7.入院诊断

指病人在住院后主治医师第一次检查所确定的诊断只填写主要诊断。

8.出院诊断

指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。

(1)主要诊断:指住院期间所治疗的主要疾病。例如,一个病人患老年性慢性支气管炎支气管哮喘、阴塞性肺气肿肺源性心脏病,此次入院主要是治疗心功能不全,因此要将肺源泉性心脏病列于主要诊断一行,余下情况要列在诊断栏中。

(2)其他诊断:指次要诊断,除主要诊断、并发症和院内感染的疾病外的其他诊断。

(3)并发症(含术后、麻醉):指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。

(4)院内感染:指在医院内获得的感染,不包括入院时已存在的感染,要求填写感染名称。举例如下:

泌尿道感染:有下列情况之一者即可诊断为泌尿道感染:a.出现临床症状或体征;b.尿常规出现脓细胞白细胞数>10/HP;c.细菌学定量培养法证明有意义的菌尿(即细菌数>105/ml)或在多次尿培养中出现大量的同一细菌

呼吸道感染:出现咳嗽发热脓性痰和(或)阳性体征,或原有呼吸道感染而出现明显加重者(细菌学调查或X线检查不是必需的)。

胃肠道感染:出现临床症状或体征,且粪便培养出沙门氏菌、耶尔森氏菌或其他病喜气洋洋菌。没有阳性粪便培养结果,只要有很充分的流行病学资料证实有医院交叉感染存在,也可以认为是院内感染。

心血管感染:发生于心瓣膜、心包心肌血管等部位的感染(细菌学阳性培养不是必需的)。

烧伤感染伤口中有脓性分泌物排出。

术后伤口感染:在外科伤口中有脓性分泌物排出和(或)出现典型的感染症状(培养不是必需的)。对于原有感染的伤口,如果从临床上或细菌学上证明是一次新的感染,亦可诊断。

皮肤感染:从皮肤病灶、溃疡、肿块或其他损伤部位有脓性物排出,包括有典型的临床症状而皮肤完好者。

腹腔内感染:腹腔内出现脓肿腹膜炎

骨髓感染:有典型的临床症状,或即使没有临床表现而出现有意义的X线检查结果,即可诊断(细菌学检查不是必需的)。

败血症:只有得到有意义的阳性血培养结果时才能诊断。

脑膜感染:有临床症状或阳性脑脊液培养。

针刺部位感染:在针刺的部位有脓性分泌物排出或出现典型的感染体征(血栓性静脉炎,只有当原抽出的针管分离培养得到阳性结果才认为是感染)。

9.治愈、好转、未愈

由医师根据治疗结果判定。

10.未  愈

指疾病经治疗后无变化或恶化。

11.死 亡

指住院病人的死亡,包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者,以及虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者;不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。

12.其 他

包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而出院的病人。

13.损伤和中毒的外部原因

指损伤(死亡)或中毒的原因,例如意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸外伤等。

14.麻 醉

指麻醉的方式,例如针麻、全麻、局麻、硬膜外麻等。

15.切口等级/愈合类别

如下表:

切口分级 切口等级/愈合类别 切口等级/愈合意义
Ⅰ级切口 Ⅰ/甲
Ⅰ/乙
Ⅰ/丙
无菌切口/切口愈合良好
无菌切口/切口愈合欠佳
无菌切口/切口愈合化脓
Ⅱ级切口 Ⅱ/甲
Ⅱ/乙
Ⅱ/丙
沾染切口/切口愈合良好
沾染切口/切口愈合欠佳
沾染切口/切口化脓
Ⅲ级切口 Ⅲ/甲
Ⅲ/乙
Ⅲ/丙
感染切口/切口愈合良好
感染切口/切口愈合欠佳
感染切口/切口化脓

16.操作编码

指ICD系统的操作分类编码。

17.病理诊断

指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。

18.过敏药物

须填写具体的药物名称。

19.抢救次数及成功标准

(1)对于急、危重患者的连续抢救,其病情得到缓解,按一次抢救成功计算。

(2)经抢救的病人,如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救,按第二次抢救计算。

(3)如果病人有数次抢救,最后一次抢救无效而死亡,则前几次抢救按成功计算,最后一次抢救算为失败。

(4)慢性消耗性疾病患者的临终前救护,不按抢救计算。

(5)每次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救的起始时间和抢救经过),无记录者不按抢救计算。

20.住院费用

由医院收费处提供,医院指定病案、统计或其他人员填写。

21,病案质量

由医院指定负责检查病案质量的人员根据三级医院评定标准填写。

各种检查报告单贴写要求

检验报告单,依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上。每单退下0.5~1cm,注意上下列齐,后一张盖前一张,露出“××医院检验报告单”字样,并在左侧用蓝黑墨水笔写上检查日期。

心电图、X线、脑电图超声波等检查报告单,应贴在“特殊检查报告粘贴单”上,贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单,依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前。

32 康复医学科病历 | 护理文件及责任制护理病历的书写要求 32
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