流行病学/医院感染的状况

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医院感染已成为当今世界普遍关注的一大问题,其难治性及较高的发病率病死率成为临床实践中有待攻克的新课题。

世界卫生组织WHO)1983~1985年在四大洲14个国家拥有250~750张病床的医院进行了医院感染调查,显示各国的感染率不同,波动在3%~12%,平均为9%。医院感染不仅造成病人住院期延长,提高了病死率,给病人生命和健康带来极大威胁,而且经济损失严重。美国由于医院感染而增加40亿美元医疗费用(Galaman,1986)。联邦德国每年医院感染的费用多达5亿~10亿马克(Daschner,1984)。我国16所医院1987年11月~1988年10月医院感染监测资料显示发病率为9.7%。如果按1989年卫生部统计数字,全国住院病人约5000万人,其中发生医院感染约500万例,所造成的各种损失也是相当可观的。其严重者常常使病人所患的疾病达不到预期疗效,甚而引起死亡。某医院调查,1985~1987年死亡病例388例,其中9.28%死亡与医院感染有关,6.69%是由于医院感染造成死亡。

我国医院感染各地调查结果也不完全一致,就是在同一医院不同科室其发病率亦有较大差别(表10-1)。

表10-11988年9月~1989年8月监测医院各科室的不同部位医院感染发病率

科室 出院人数 泌尿道 呼吸道 胃肠道 术后伤口 皮肤 败血症 其他 合计
N N N N N N N N
内科 17231 144 0.8 428 2.5 152 0.9 10 0.1 53 0.3 32 0.2 148 0.9 967 5.6
外科 24134 197 0.8 281 1.2 81 0.3 574 2.4 57 0.2 22 0.1 136 1.0 1448 6.0
妇产科 21724 127 0.6 103 0.5 29 0.1 140 0.6 38 0.2 6 0 112 0.5 555 2.6
儿科 10135 30 0.3 111 1.1 184 1.8 0 0 55 0.5 24 0.2 49 0.5 453 4.5
合计 73224 498 0.7 923 1.3 446 0.6 724 1.0 203 0.3 84 0.1 547 0.7 3423 4.7

N感染例次数 %感染部位发病率   引自王枢群等.医院感染学.1990,256

由表10-1监测资料,医院感染发病率以外科和内科较高,分别为6%和5.6%。如以感染部位分析,下呼吸道感染为最高,达1.3%,其次为术后伤口感染泌尿道感染。监测医院总发病率为4.7%,接近于美国报道。

医院感染的病原菌种类繁多,以往以革兰阳性球菌为主,但近年来发生很大变化。其变化趋势是革兰阴性杆菌比例在增加,革兰阳性球菌比例在减少。在革兰阴性杆菌中条件致病菌占有很大比重,其中有些细菌种类在医学微生物学中根本不加讨论,而突然变成引起医院感染的流行株,如阴沟杆菌、聚团肠杆菌、泽葱假单胞杆菌、粘质沙雷菌等。嗜肺军团菌也是一种新出现的医院感染病原体,它是在医院装备了空调机之后才出现的。

某医科大学烧伤研究所对188例次外科感染调查,分离培养出需氧菌158株(表10-2)

由表10-2可知,在158株需氧菌中,革兰阴性杆菌占71.5%,以大肠杆菌为最多,其次为变形杆菌绿脓杆菌;革兰阳性球菌占21.5%,以粪链球菌最多,其次为金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌

在检出需氧菌的同时,分离出专性厌氧菌43株,其中以产气荚膜杆菌最多,占32.56%;其次为产黑类杆菌,占18.60%;脆弱类杆菌,占11.63%。厌氧菌与需氧菌多为混合感染,因为这些细菌之间有协同作用。需氧菌的生长消耗了环境中氧气,更有利于专性厌氧生长。如大肠杆菌和类杆菌之间就有协同作用。类杆菌缺乏过氧化物酶,不能解除过氧化氢毒性作用,与大肠杆菌共生时,大肠杆菌可提供过氧化物酶,将过氧化氢分解为水,有利于类杆菌的生长。若在混合感染时,只做普通培养,也可检出阳性结果,但只限于需氧 菌。对于急剧繁殖、损害组织的专性厌氧菌必然漏诊,这是值得注意的。

表10-2 需氧菌种类分析(158 株)

革兰阴性杆菌 革兰阳性球菌 其他
菌 种 菌株 (%) 菌种 菌株数 (%) 菌 种 菌株数 (%)
大肠杆菌 61 (38.6) 粪链球菌 12 (7.6) 类白喉杆菌 6 (3.8)
变形杆菌 21 (13.3) 金黄色葡萄球菌 8 (5.1)
绿脓杆菌 12 (7.6) 枯草杆菌 3 (1.9)
沙 雷 菌 6 (3.8) 表皮葡萄球菌 7 (4.4)
肠 杆 菌 6 (3.8)
克雷伯菌 5 (3.2) 甲型链球菌 5 (3.2) 卡他球菌 2 (1.3)
不动杆菌 2 (1.3) 丙型链球菌 2 (1.3)
合 计 113 (71.5) 34 (21.5) 11 (7.0)

医院感染的病原体,除了各种细菌外,还有病毒,如肝炎病毒流感病毒疱疹病毒、风疹病毒水痘病毒轮状病毒巨细胞病毒麻疹病毒柯萨奇病毒等。真菌类和弓形体、肺孢子虫。根据我国16所医院(1987~1988)的监测报告,从感染部位分离出2745株病原体,革兰阴性菌占56.2%,革兰阳性菌为31.3%,真菌为7.0%。真菌感染白色念珠菌为主。

医院感染病原体的特性:

1.医院感染的病原体大多数为人体正常菌群或条件致病菌。这些细菌包括皮肤、消化道、呼吸道及泌尿生殖道的正常菌群。它们对于健康人则无致病性,但对于免疫力低下的人,生态失调的病人则具有高度致病性。

2.免疫力低下病人发生的感染中以革兰阴性杆菌较多(占1/2~3/4)。一部分真菌性感染为病人入院前感染的复发。白色念珠菌感染特别容易发生在留置导尿管血管导管的病人。巨细胞病毒感染常导致肺炎,病死率极高。卡氏肺囊虫不感染健康人,只在免疫力低下的病人中发生感染感染,如艾滋病

3.医院感染的病原菌大多数具有耐药性。在广泛使用抗生素的病房里细菌最容易产生耐药。这些细菌在免疫力低下的病人中常替代正常菌群。往往成为以后发生院内感染的病原体。

4.医院感染与储菌所关系:人体最大的储菌所为肠道,其次为鼻咽部。医院环境中适合细菌生长的非生物性储菌所(环境储源)也很多,如水槽、氧气湿化瓶、拖布、潮湿的器材和容器等。许多种医院感染细菌能在体外生长,其中有一些细菌还具有耐受消毒剂能力。有人曾做过一个试验,将绿脓杆菌种入新鲜蒸馏水中,经48小时培养发现有繁殖,经蒸馏水传代后的细菌对戊二醛醋酸二氧化氯具有抵抗力。储菌所不仅是细菌生长繁殖场所,更重要的是成为细菌基因交换基地,包括耐药性基因及一些与产毒素侵袭力有关的基因。因此在储菌所居留较久的细菌,不仅会发展成多重耐药菌株,而且也增强了毒力和侵袭性,常常成为医院感染共同来源或持续长期存在的流行菌株。

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