放射诊断/胸膜腔积液

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放射诊断学

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多种疾患可累及胸膜产生胸腔积液,病因不同,液体的性质也不同。产生胸腔积液最常见的原因为结核炎症外伤恶性肿瘤、心肾疾病等。无论是渗出液漏出液、脓液和血液积聚在胸腔中,X线均难以区别液体的性质,但能明确积液的诊断。胸腔积液因液量的多少和所在部位的不同,而有不同的X线表现。积液可以在胸腔中自由流动称为游离性胸腔积液。积液如因胸膜粘连包裹在肋胸膜腔的任何处或叶间胸膜腔者,称为包裹性或叶间胸腔积液。如为脓液聚积称为脓胸。现按积液的不同类型,分述X线表现如下:

(一)游离性胸腔积液

(1)少量积液(图3-37):积液首先聚积于后肋膈角,立位X线检查难以发现,用向一侧倾斜60o或侧卧位或加用头高脚低水平X线投照,方能表现100ml左右的积液。x 线表现为液体沿胸壁内缘形成窄带状均匀致密影。积液量在300-400ml以上的积液,立位观显示,外侧肋膈角变钝、填平。或许见到肋膈角沿侧胸壁有向上延伸的带状影。

(2)中等量积液(图3-38):液体量较多时,由于液体的重力作用而积聚于胸腔下部肺的四周,表现为胸下部密度均匀增高致膈影消失。向上该影密度逐渐变浅,上界呈凹面向上的弧形影,外侧高于内侧,且沿胸侧壁向上有逐渐变窄的条状影,形成这种上界的原因是因为液体重力、胸腔内的负压状态、肺组织的弹性、液体表面张力所致。实际上液体的上缘是等高的但液体的厚度是上薄下厚,液体包绕肺的周围,在立位和坐位检查时,X线束与侧壁的液体成切线,该部液体厚度最大,因而形成外侧和下部密度高,内侧和上部密度低,故显示为凹面向上的弧形。当病人仰卧时,液体流向胸腔的最低部位而分散,故显示大片均匀的致密影。

右侧少量胸腔积液


图3-37 右侧少量胸腔积液

右侧中等量积液,上缘呈典型的弧形


图3-38 右侧中等量积液,上缘呈典型的弧形。

(3)大量积液(图3-39):液体上缘可达第二肋间。一侧胸部显示为均匀浓密影,有时仅肺尖部透明。并有同侧肋间隙增宽,及膈下降、纵隔向对侧移位。

左侧大量胸腔积液


图3-39 左侧大量胸腔积液

(二)局限性(包裹性)胸腔积液

(1)肋胸腔包裹性积液(Encapsulated effusion)胸膜炎时,脏层壁层胸膜发生粘连使积液局限于胸腔的某一部位,为包裹性积液(图3-40)。积液多包裹在腋缘或靠后侧胸壁。当转动病人到切线位置时,可显示从胸壁向胸内凸出的半圆形或纺锺形均匀的浓密影,边缘锐利。

左侧后胸壁包囊性积液


图3-40 左侧后胸壁包囊性积液,正位不易与左下肺炎区别,侧位显示曲型的纺锺状。

(2)叶间积液(Interlobar effusion)叶间积液可局限于叶间裂,但多与游离性胸腔积液并存,或系游离性积液进入叶间裂。包裹在叶间胸膜腔者则显长圆形或梭形均匀浓密影,其长轴沿叶间延伸。液体量多时,可呈球形(图3-41)

叶间积液的各种X线表现(正、侧位象)


图3-41 叶间积液的各种X线表现(正、侧位象)

(3)肺下积液(Infrapulmonary effusion)聚积在肺底与膈之间的积液为肺下积液。多为单侧,以右侧多见。因液体将肺下缘向上推移,故X线表现为肺下野密度增高,与膈影相续,而上缘呈上突的圆顶状,易误为膈升高。但肺下积液有以下特点:①“膈圆顶”最高点偏外侧1/3,肋膈角变深、变锐;②透视下见肝脏下界位置正常;③仰卧位透视,由于液体流至背部胸腔,表现为患侧肺野密度均匀增高,同时可见患侧膈顶位置正常。并无真正升高。④向患侧倾斜60o时,可见游离积液的征象;少数肺底胸膜粘连,而液体不能流动,X线见之如球形影,此时可做超声检查或人工气腹以确定诊断。

(三)脓胸(Pyothorax)急性脓胸表现与胸腔积液相同。慢性者由于胸膜增厚伴多房性包裹性脓液。常发生胸廓塌陷、肋间隙变窄,纵隔向患侧移位,横膈上升等表现。慢性脓胸可累及肋骨,引起骨膜炎骨髓炎,亦可伴有支气管胸膜瘘

32 胸膜病变 | 气胸及液气胸 32

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