急诊医学/肝昏迷用药

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(一)肝昏迷治疗原则 参看第36章。

(二)治疗用药

1.降血氨药物 这一类药物与氨结合,使成为胺类,因而降低氨对脑的毒性影响。

(1)谷氨酸(Glutamic acid 1)及其钠、钾、钙盐:其降血氨是由于与氨结合成谷氨酰胺。根据病情,静滴谷氨酸钠谷氨酸钾,二者可以3:1或2:1混合静滴。低血钾时,则用钾盐;如缺钙,可给谷氨酸钙。静滴内加入5~10g维生素C,以免液体偏碱不利降血氨。注意谷氨酸盐不宜静滴太快。对肝硬化伴广泛门-体侧支循环形成者,有明显的使血氨升高的诱因者,可能有较好的降血氨和改善症状的效果。用药时,要注意检测血液pH和电解质、肾功能

(2)精氨酸(Arginine):氨的去路之一是形成尿素,在尿素形成的鸟氨酸循环中,精氨酸与氨生成尿素和鸟氨酸。对伴有碱中毒,不宜输入大量钠离子的肝昏迷患者,可选用精氨酸。但由于肝昏迷者的精氨酸酶活性往往也降低,故影响其降血氨效果。同时精氨酸为盐酸制剂,易致高氯酸血症,在肾功能不全时要慎用。

2.减少肠道产氨药物

(1)乳果糖甙(Lactulose):由于小肠内无双糖酶水解乳果糖,所以进入结肠后被细菌分解成乳酸醋酸,使肠内pH变为酸性,因而NH3容易变成NH+4;同时结肠内NH3的吸收也受肠内pH的影响,当pH低于5时,结肠粘膜不再吸收NH3,还要向肠道内排出NH3。此外,乳酸和醋酸生成使肠腔内渗透压增高,导致渗透性腹泻,对便秘者尤为合适。口服乳果糖甙45g/d,分3次口服。可明显改善肝昏迷患者症状。如剂量不够则难以奏效。也可用灌肠,有报道15%的乳果糖1000ml,直肠灌肠1h后,可降低血氨浓度,使肝昏迷明显好转。

(2)乳糖:为双糖,多数人缺乏乳糖酶,因此不被消化吸收,在结肠内被细菌发酵生成乳酸、甲酸等,与乳果糖的作用机制相似,也可以灌肠。用法:20%乳糖,每次ml,一日3次,口服。

(3)食醋:食醋稀释后灌肠,pH4~5,可减少肠道氨的产生和吸收,降低血氨。

(4)抗生素:血循环中的尿素弥散到肠道,被肠内细菌分解成氨。此外,细菌也分解蛋白质产生氨,尤其在消化道出血时,使血氨明显升高。因此抑制肠道细菌可减少产氨。常用的抗生素为新霉素(Neomycin),与乳果糖合用可增强抑制产氨,也增加对食物蛋白质的耐受性。但不宜长期服用,以免吸收引起肾脏和第Ⅷ对脑神经毒性反应。也可选用氨基苄青霉素卡那霉素(口服时吸收少)、巴龙霉素灭滴灵

(5)乳酶生表飞鸣,Biofermin):含乳酸杆菌,能分解糖类,生成乳酸,使肠内酸度增高,抑制肠道病原菌繁殖,干扰大肠杆菌生长,减少氨的产生。使用时,要注意有效期,要有足够的活乳酸杆菌,每次服3~4g,每日~4次,不宜与抗生素、抑菌药物吸附剂合用。

3.假性神经递质拮抗剂

(1)支链氨基酸3H(branched-chain amino acid 3H,BCAA,3H):支链氨基酸族包括亮氨酸异亮氨酸以及缬氨酸。抑制减少芳香族氨基酸(aromatic amino acid,AAA)进入脑内,抑制、减少假性神经递质产生,改善脑细胞功能,使患者苏醒。同时BCAA可减少肌肉肝脏的蛋白质分解,作为肌肉能量来源,也补充了患者机体内缺乏的必需氨基酸,促进蛋白质合成代谢。支链氨基酸3H的浓度为国外FO80的3倍。静滴每次BCAA250ml,每日2次,能使多数肝硬化肝性脑病患者清醒。但对重症肝病效果较差,停药后BCAA/AAA比值又下降。

(2)14氨基酸800:由14种氨基酸(包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸)以适当比例配制而成。能使BCAA/AAA比值升高,抑制和减少假性神经递质产生。可提高血浆蛋白含量,降低血浆非蛋白氮尿素氮的含量,有利于肝细胞增生肝功能的恢复。适用于肝硬化肝昏迷、肝炎肝昏迷和肝功能不全低蛋白血症者。每次ml14氨基酸800与等量的10%葡萄糖静滴,每日2次。清醒后减半,可用10~15天。

(3)左旋多巴(Levodopa,L-dopa):为去甲肾上腺素多巴胺的前身,能通过血脑屏障,可使肝昏迷患者苏醒。正常时,蛋白质在肠道被水解成氨基酸后,经脱羧酶的作用,产生苯乙胺、酷胺等胺类物质,在肝内分解而清除。但肝脏功能衰竭时,这些胺类不能在肝内分解,由体循环进入中枢神经系统侧链β位二羟化后,形成苯乙醇胺或去甲新福林,为假性神经递质,其结构与去甲肾上腺素、多巴胺相似。左旋多巴在中枢神经能转化为大量多巴胺、去甲肾上腺素,对抗假递质,使患者苏醒。口服1h后达血浓度峰值,半减期为1~3h。由于吸收后在肝内又成多巴胺,肝病严重时,多巴胺形成减少,左旋多巴进入中枢神经系统而发挥以上作用。由于兴奋延脑化学受体促发带(CTI),可引起恶心呕吐。还可有体位性低血压等。

4.溴克丁(溴隐亭,Bromocriptine) 为多巴胺受体激动剂,特异地兴奋多巴胺受体。其作用机制类似左旋多巴。对顽固性慢性肝性脑病有效,不受于治疗急性肝性脑病。

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